肺透明细胞瘤(clear cell tumor of the lung，CCTL)是一种罕见的良性肿瘤，由丰富的透明或嗜酸性细胞组成，其细胞质内有不耐淀粉酶消化的糖原颗粒，故又称糖瘤(sugar tumor)。1963年Liebow和Castleman首次报道，CCTL属于血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）家族，其临床表现无特异性，虽该肿瘤为良性肿瘤，但可多发故很难在术前明确诊断。一方面因该肿瘤少见，另一方面在形态学上易与其他常见的透明细胞性肿瘤相混淆，因而易造成诊断困难。因此熟悉其病理特征和免疫表型将有利于该肿瘤的诊断和鉴别诊断。本文复习1例CCTL，结合临床与病理资料及复习相关文献进，探讨该肿瘤的临床病理学特征、病理诊断、鉴别诊断及预后，旨在提高对该肿瘤的认识而减少误诊或漏诊。

1 病例汇报 

患者女，40岁，体检无意间发现肺部阴影。2013年11月14日增强CT查见左肺下叶内基底段可见类圆形软组织密度影，最大径约3.4cm，边界光整，CT值约63HU，增强后动脉期局部明显强化，静脉期持续强化。印象左肺下叶富血供肿瘤，考虑良性，以硬化性血管瘤可能大。11月23日行开胸探查术，左肺下叶切除术。术中冰冻结果为：考虑为良性肿瘤，详待石蜡。

大体：见一直径3cm的灰红结节，质中，与周围肺组织界限较清。镜下：肿瘤主要由器官样或片状弥漫排列的胞浆透亮的细胞组成，肿瘤细胞间见纤细的薄壁血管分隔。肿瘤细胞由界限清楚、有丰富的透明或嗜酸性细胞质的圆形或多角形细胞组成，细胞呈片状、巢团状或器官样排列。细胞核大小较一致，罕见核分裂象。肿瘤内有丰富、纤细血管网，薄壁窦样血管，肿瘤组织内均未见坏死（图1-3）。免疫组化示:Vimentin（图4）、HMB45（图5）、Melan A（图6）、CD34、SMA和CD99不同程度阳性表达；肿瘤细胞CD20、CD3、CD31、CD57、CKH、CKL、EMA、NapsinA、S-100、TTF-1、CK、Bcl-2和CD68呈阴性；肿瘤细胞增殖指数Ki-67约3%（图7）；肿瘤细胞特殊染色D-PAS呈阴性（图8）。

石蜡诊断：左肺下叶考虑为透明细胞肿瘤。患者术后未做其他治疗，随访至今，未见复发及转移。

图1 冰冻镜下可见肿瘤主要由器官样或片状弥漫排列的胞浆透亮的细胞组成，肿瘤细胞间见纤细的薄壁血管分隔 图2 肿瘤细胞由界限清楚，丰富的透明或嗜酸性细胞质的圆形或多角形细胞组成，肿瘤内有丰富纤细血管网，肿瘤组织内未见坏死 图3 肿瘤细胞成片、成巢或器官样排列。细胞核大小较一致，罕见核分裂象 图4 肿瘤细胞Vimentin弥漫阳性，EnVision法 图5 肿瘤细胞HMB45局灶阳性，EnVision法 图6 肿瘤细胞MelanA局灶弱阳性，EnVision法 图7 肿瘤细胞增殖指数Ki67约3%，EnVision法 图8 肿瘤细胞特殊染色D-PAS阴性 

2讨论

2.1 临床特征 

CCTL属于PEComa家族成员之一。PEComa的概念于1992年由Bonetti 等提出，包括血管平滑肌脂肪瘤、CCTL、淋巴管平滑肌瘤病、镰状韧带透明细胞肌黑色素细胞瘤等，PEComa可见于肾脏、子宫、肝脏、膀胱、皮肤、头颈等。该组肿瘤发生部位病理形态各有特征，但均以上皮样或梭形的透明或含嗜酸性颗粒的肿瘤细胞为主，免疫组化表达黑色素和肌源性双重标记物（HMB45、α-SMA）为特征而被归入同一家族。与结节性硬化综合征（tuberous sclerosis complex，TSC）密切相关。TSC是染色体显性遗传性疾病，TSC1（9q34）和TSC2（16p13.3）基因杂合性缺失可能PEComa的发生有关。

CCTL好发于中年人，发病年龄范围较广，一般为8-78岁，主要好发于40-60岁，女性略多于男性，患者通常无任何症状，常因体检或其他行胸片检查时偶然发现，该肿瘤通常位于肺的周边部，多为孤立性结节，少数也可为多发灶，生物学行为一般为良性，手术完整切除可治愈。CCTL也可发生转移，甚至致死的情况。影像学检查CCTL常位于肺周边，呈“硬币”样外观，病灶密度均匀，边缘清晰、锐利。最终诊断借助于病理形态学。

2.2 诊断要点 

该肿瘤多位于肺的周边部，个别位于气管内，绝大多数为孤立的边界清楚的圆形或卵圆形结节，少数病例可呈多发灶；直径一般小于3cm，少数可达到10cm，表面可见包膜，易与肺实质剥离，切面灰白至灰红色，实性质中偏软。光镜下肿瘤细胞丰富，呈腺泡状、巢状或片状弥漫排列；肿瘤组织由上皮样和梭形透明细胞构成，胞质丰富，细胞质透明或嗜酸性颗粒状，胞核呈圆形或卵圆形，居中，体积较小、且大小较一致，染色质均匀无明显异型性，通常缺乏核分裂象及坏死。肿瘤细胞巢间见丰富的、纤细的薄壁血管分隔，似血管外皮瘤。网状纤维染色或CD31标记可清晰显示纤维血管间隔，部分血管壁胶原变性和钙化，坏死少见。极少数病例，若肿瘤体积较大（直径>5 cm），呈浸润性生长，肿瘤细胞高级别和密度明显增大，显著核异型性，病理性核分裂象﹥1/50HPF以及有凝固性坏死，应视为恶性。若仅仅肿瘤细胞异型性或体积＞5cm者应视为恶性潜能未定。

CCTL的免疫表型以表达黑色素细胞和肌源性细胞标记为特点，主要表达HMB-45和Melan-A，HMB45表达最为敏感，而S-100常常不表达；肌源性标记主要表达SMA；少数病例可表达NSE、Syn(局灶或弱阳性)；而CK、TTF1、EMA、CD117、desmin、CgA均呈阴性；近来认为CD34阳性为另一个可靠免疫指标；肿瘤细胞增殖指数Ki-67均低表达。

电镜下常见在溶酶体样细胞器内丰富的游离及有束膜的糖原颗粒，电子致密颗粒表现为单位膜包绕的特殊的晶体样结构，晶体样结构由直径为50-60nm的丝状结构组成，2％-5％的肿瘤细胞含有70-150nm的黑色素小体，细胞质偶见致密斑、中间丝、半桥粒和形成不良的细胞连接。

2.3 鉴别诊断 

CCTL在形态学和免疫表型上均易与其他良恶性肿瘤相混淆，如形态学上应与具透明细胞特征的肿瘤鉴别，如转移性透明细胞癌等；免疫表型上则应与具黑色素和平滑肌分化的肿瘤相鉴别，如恶性黑色素瘤、上皮样平滑肌瘤等。①卵巢来源：多见于老年女性，肿瘤细胞多由透明及鞋钉样细胞组成，呈实性和管状结构排列，透明细胞PAS染色也可以呈阳性，免疫组化表达上皮标记EMA、CK和CA125，不表达HMB45。②肾脏来源：有肾癌史（多为肾透明细胞癌），肿瘤较大，切面淡黄或灰白色，常见灶状出血坏死；镜下肿瘤细胞呈圆形或多边形，细胞质丰富呈透明状，包膜匀称清晰，细胞核小而圆，位于中央，非典型性不显著，肿瘤间质少但富于毛细血管和血窦，肿瘤细胞可排列成腺泡样、条索样、乳头样或实性片状分布；超微结构可见糖原和丰富脂滴；免疫组化表达CK、EMA、CD10、Vim，不表达HMB45和Melan-A，PAS染色阴性，结合临床泌尿系统检查可明确诊断。③副神经节瘤：镜下肿瘤细胞多为上皮细胞排列，呈巢状、片状或器官样，细胞较大，多角形，细胞质丰富，透明或嗜酸性细颗粒，间质血管丰富扩张成窦，免疫组化表达神经内分泌标记，如Syn、NSE、CgA。而CCTL含有糖原，即使经甲醛固定后，PAS染色糖原仍存在。经石蜡包埋后至超薄切片电镜观察，仍能见膜四周包绕的呈单一或菊花样的糖原颗粒。④肺颗粒细胞瘤: 肿瘤细胞呈弥漫分布，常为卵圆形或多角形，富含嗜酸性颗粒状或空泡状的胞浆，胞核较小呈圆形或卵圆形，无明显异型性，需要与CCTL鉴别； 但是前者更为罕见，肿瘤一般呈息肉样生长，突入气管或支气管腔内，细胞体积较大、胞浆更为丰富; 免疫组化示: S-100 (+)，HMB45(－)，CD34(－)可以协助鉴别。⑤恶性黑色素瘤，肺原发性或转移性，肿瘤细胞通常较大，细胞质丰富，有明显的大红核仁。免疫组化表达S-100和HMB45，但不表达肌源性标记。超微结构分析可见细胞质黑色素小体。⑥肺原发透明细胞癌: 是一种极为罕见的向无明确的腺癌、鳞癌或神经内分泌分化的大细胞癌；患者多数年龄较大，有咳嗽、咳血及胸痛等表现，肿瘤直径＞５cm，质地较脆，边缘光滑，切面灰白色，多见出血和坏死；显微镜下见癌组织主要 或完全由透明细胞构成，是肺大细胞癌的变异型，与CCTL主要区别在于细胞核形状不规则，异型性明显，核分裂易见，无血窦样血管，免疫组化表达上皮性标记，不表达黑色素和肌源性标记。组织化学证实瘤细胞内常含糖原，也可不含糖原，无黏液。电镜下无特征性超微结构。⑦肺透明细胞类癌: 镜下肿瘤细胞大小较一致，胞质透亮，异型性小，富于薄壁血管等特征与肺透明细胞瘤易混淆。但前者免疫组化Syn、CgA、NSE等弥漫阳性，细胞角蛋白阳性，而HMB-45及Melan-A 均为阴性；后者HMB-45及Melan-A，CD34阳性，一般Syn、CgA、NSE 等神经内分泌指标呈阴性，但也有个例报道NSE 和Syn可以表达，仅为局灶或弱表达，而且CK阴性。⑧炎性肌纤维母细胞瘤: 大多数炎性肌纤维母细胞瘤易与CCTL进行鉴别。只有当有透明性变时，需要与之进行鉴别。

2.4 病因学 

目前对CCTL的起源尚不十分明确，鉴于免疫表型发现瘤细胞特征性表达黑色素生成标记及肌源性( HMB-45和SMA)，与肾血管平滑肌脂肪瘤等有相似点，WHO(2013) 软组织分类中将CCTL暂归入PEComa家族，目前认为CCTL可能来源于血管外周上皮样细胞。近来发现CCTL广泛表达CD34，而PEComa家族中其他肿瘤，如血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤等一般不表达，且PEComa家族的肿瘤相对较少见，以至于对该组肿瘤的起源仍然存在一定的争议。有学者认为CCTL来自黑色素细胞与神经内分泌细胞，推测是缘于肿瘤起源神经嵴内细胞向黑色素细胞和神经内分泌细胞分化的结果。

2.5 治疗与预后

CCTL多为良性，治疗以手术完全切除为主，多数病例预后较好，无需其他辅助性治疗，多数患者可治愈；但也有少数复发、转移的报道。Gaffey 等曾报道明确诊断的CCTL发生肝和腹腔转移而致死的病例。也有报道CCTL术后10年发生肝转移。但仍少量恶性生物学行为的病例报道。Gaffey 等曾报道明确诊断为CCTL患者，术后随访10 年发生肝和腹腔转移而致死的病例。因此，对于CCTL统称为良性肿瘤尚存一定争议，该肿瘤的生物学行为有待大量临床病理研究进一步求证；对于诊断肺透明细胞瘤的患者应长期随访。

参考文献略。