按照世界卫生组织肿瘤分类，胸膜间皮瘤可分为三种主要类型：上皮样、肉瘤样、双相型。上皮样胸膜间皮瘤一般表达间皮标记，如calretinin、WT-1、D2-40，因此相关抗体组合有助于明确诊断。不过，肉瘤样胸膜间皮瘤一般不表达上述标记，因此有时相关病例可能仅凭CK阳性而进行诊断及鉴别诊断。不过，某些真正的肉瘤（如血管肉瘤）也可表达CK；因此实际工作中需要加做其他标记物来更好的区分肉瘤样血管间皮瘤、表达CK的真正肉瘤。

为进一步探索相关指标在胸膜间皮瘤诊断中的意义，日本癌症研究基金会癌症研究所病理专家Nakashima等人对收集的147例胸膜间皮瘤、41例血管肉瘤进行了诸多免疫组化指标的研究。据作者所述，这是目前在这类肿瘤中最大规模的内皮标记和间皮标记相关研究，文章已发表于《Lung Cancer》。为帮助大家更好的了解这一问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容及结果

该文中纳入的147例间皮瘤，具体包括上皮样型93例、双相型25例、肉瘤样29例；纳入的血管肉瘤病例41例。间皮瘤组患者年龄41-84岁不等，平均65岁；其中男性110例，女性17例，其余20例性别未知。血管肉瘤组患者年龄20-83岁不等，平均71岁；其中男性17例，女性24例。血管肉瘤原发部位等其他更多临床信息，请参阅原文，其中也包括有胸膜血管肉瘤。4例血管肉瘤发生于放疗野，6例与乳腺根治性切除术后淋巴水肿有关。血管肉瘤患者无一具有石棉接触史。

CK表达结果

AE1/AE3、CAM5.2在间皮瘤和血管肉瘤中的表达情况详见原文。总体说来，不管亚型情况如何，90%以上的间皮瘤会表达AE1/AE3、CAM5.2；不同亚型的间皮瘤中均仅有一例不表达上述两种CK者。三种亚型间皮瘤中AE1/AE3、CAM5.2的阳性率为92-99%不等。

血管肉瘤中AE1/AE3、CAM5.2的阳性率分别为19.5%、14.6%，这一比例显著低于间皮瘤中的阳性率（p<0.001）。血管肉瘤中的梭形细胞、上皮样细胞均有CK的阳性表达。

间皮瘤标记结果

正如所料，间皮瘤和血管肉瘤中间皮标记（calretinin、WT-1、D2-40、EMA、CK5/6）的表达有一定差异。间皮瘤中calretinin、WT-1的表达例数分别为120例（82.2%）、116例（82.9%），且大部分病例中为细胞核及胞质均有着色。血管肉瘤中未见calretinin的表达，两例血管肉瘤表达WT-1，但均为弱阳性（1+）、阳性比例较高（>70%）。D2-40在间皮瘤和血管肉瘤中的阳性例数分别为112例（78.3%）、20例（52.6%），且这两种肿瘤中的阳性程度近似。血管肉瘤中出现D2-40的高表达，可能是因为D2-40也是血管内皮标记。84例（52.6%）间皮瘤中可见EMA为细胞膜阳性，主要表达于上皮样细胞；仅2例（7.1%）肉瘤样间皮瘤有EMA的细胞膜阳性。血管肉瘤中仅有1例细胞膜表达EMA。108例（75.5%）间皮瘤可见CK5/6阳性，大部分为上皮样或双相型病变；41例血管肉瘤中均无CK5/6阳性。总体来说，肉瘤样间皮瘤中calretinin阳性、D2-40阳性、EMA细胞膜阳性、CK5/6阳性的比例显著低于其他亚型。最为“著名”的间皮标记calretinin在肉瘤样间皮瘤中仅有14例（48.3%）阳性。

血管内皮标记

间皮瘤中也有部分病例表达某些血管内皮标记（CD31、CD34、ERG、VIII因子、claudin-5）。有15例（10.3%）间皮瘤表达CD31，但为弱阳性。间皮瘤中CD34的阳性率为3.5%，VIII因子的阳性率为3.4%。正如所料，血管肉瘤中CD31、CD34、VIII因子的阳性率较高，且大部分为2+以上的表达。134例间皮瘤中有39例（29%）表达ERG，其中也有上皮样间皮瘤。而ERG在双相型间皮瘤、肉瘤样间皮瘤中的阳性率分别为半数以上、56%，且有17例（12.7%）为2+。进行了claudin-5检测的138例间皮瘤中，结果均为阴性；进行了claudin-5检测的36例血管肉瘤结果均为阳性，且除了1例外、其余病例阳性程度均为2+。有8例肉瘤样间皮瘤表达多种血管内皮标记，但claudin-5均为明确阴性。肉样间皮瘤中血管内皮标记的阳性率高于上皮样间皮瘤，且部分指标高的非常显著。

小结

本研究结果表明，胸膜恶性间皮瘤与血管肉瘤的免疫表型之间有显著重叠，这使得本就难以明确鉴别的两类病变诊断“雪上加霜”。本文中同时检测的指标claudin-5在间皮瘤中未见阳性表达，因此原作者提出在鉴别肉瘤样间皮瘤和血管肉瘤遇到困难时，相关免疫组化套餐中建议加入claudin-5。当然，该研究也有一定局限性，比如纳入的41例血管肉瘤仅有一例为胸膜血管肉瘤；同时，有时需要与间皮瘤鉴别的上皮样血管内皮瘤并未纳入本研究

病例赏析

病例1，33岁男性，左肱骨血管肉瘤，镜下为梭形肿瘤细胞呈席纹状排列，免疫组化表达AE1/AE3、claudin-5。本例同时表达CD31、ERG。

病例2，75岁男性，左侧腓骨血管肉瘤，镜下既有上皮样细胞、又有梭形细胞，免疫组化上皮样细胞表达AE1/AE3、claudin-5。本例同时表达CD31、CD34、VIII因子、ERG。

病例3，61岁男性，胸膜的肉瘤样间皮瘤，免疫组化表达CD31，而claudin-5为阴性（血管的阳性着色作为内对照）。本例同时表达calrtinin、WT-1。

病例4，67岁男性，胸膜低分化上皮样间皮瘤，免疫组化表达CD34，而claudin-5为阴性（血管的阳性着色作为内对照）。本例同时表达WT-1。

病例5，54岁女性，胸膜上皮样间皮瘤，免疫组化表达ERG，而claudin-5在肿瘤为阴性、在血管壁为阳性。

病例6，64岁男性，胸膜肉瘤样间皮瘤，免疫组化强阳性表达ERG，而claudin-5在肿瘤为阴性、在血管壁为阳性。

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参考文献

Nakashima Y, Inamura K, Ninomiya H, et al. Frequent expression of conventional endothelial markers in pleural mesothelioma: usefulness of claudin-5 as well as combined traditional markers to distinguish mesothelioma from angiosarcoma. Lung Cancer. 2020;148:20-27.

doi:10.1016/j.lungcan.2020.07.029