[导读] 编译整理：强子
甲状腺细针穿刺病理诊断，因其微创、费用低等优点的得以广泛推行。但实际工作中，因为穿刺标本数量有限，缺乏组织学切片中固有的某些结构特点等，相应解读一定要慎重。其中很重要的一点，与甲状旁腺的鉴别就极为关键。近日，美国芝加哥拉什大学（Rush University）医学中心专家Mir等人在著名的细胞病理学专业杂志《Diagn Cytopathol》发表文章，报道了一例甲状腺内甲状旁腺癌细针穿刺标本、类似甲状腺原发间变性癌病例的诊断过程并结合文献进行了讨论。为帮助大家更好的了解这类问题，并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，46岁，因左颈部肿物就诊。患者自诉发现肿物约半月，无喉部或耳部疼痛，无吞咽困难、呼吸困难，无出血、体重改变或声音改变。体检在左侧颈部可见一较大、质实、无痛性肿物，符合增大的淋巴结。行CT检查，左侧颈部II/III区可见一较大囊性、坏死性肿物，考虑为淋巴结转移性病变。左侧甲状腺内同时可见一低密度肿物。上呼吸-消化道未见明显病变。根据放射科意见，甲状腺内肿物、加之有淋巴结转移性病灶，因此最符合甲状腺肿瘤原发并淋巴结转移。
图1. （A）CT扫描示左甲状腺内低密度肿物；（右）颈部CT在左侧II/III区可见一较大囊性、坏死性肿物，考虑为淋巴结转移性肿瘤。
对甲状腺肿物及颈部肿物行细针穿刺检查。甲状腺处标本可见富于细胞的肿瘤性病变，且细胞类型多样，具体如浆细胞样、多核巨细胞等，散在梭形细胞。高倍镜下浆细胞样细胞及多核巨细胞的染色质粗糙，偶见显著核仁。背景有大量裸核。颈部肿物细胞学标本的表现与甲状腺处特点一致，背景为杂乱的淋巴细胞，符合淋巴结转移性肿瘤。
图2. （A）甲状腺肿物细针穿刺标本，镜下为杂乱的肿瘤细胞，具体如浆细胞样细胞、多核巨细胞，散在梭形细胞；插图示浆细胞样细胞中的粗糙染色质及显著核仁；（B）液基薄层制片，可见肿瘤细胞并伴肿瘤性坏死；（C）Diff-Quick染色示浆细胞样细胞及多形性的多核巨细胞，背景中可见裸核；（D）细胞块标本，可见多形性肿瘤细胞及坏死。
根据上述特征，病理有如下考虑：因细胞有浆细胞样形态且有多核巨细胞，首先考虑（巨细胞亚型的）髓样癌；因肿瘤细胞形态不一，因此周围器官的肿瘤转移及直接侵犯也有可能；见于有大量裸核、多形性核，大细胞淋巴瘤也不能排除。细胞块行免疫组化检查，阳性指标有：Syn、CgA、vimentin，而阴性则有CK8/18、AE1/AE3、CK7、CK5、EMA、PAX8、p63、p16、TTF-1、Tg、CD20、CD30、CD45、CD3。鉴于这一免疫指标并无特异性，且临床未见其他原发灶，而细胞学标本明确具有恶性特征，因此最终细针穿刺活检结果归为VI类，即恶性肿瘤，倾向于间变性癌，并建议手术。后续行甲状腺全切并左侧颈部淋巴结改良清扫。
送检手术标本左侧甲状腺下极可见一3.2*1.5*1.2cm界清、灰红-灰褐色结节，其余甲状腺实质未见显著异常。该结节组织学切片为透明至嗜酸性上皮细胞构成的巢状结构，周边有厚厚的纤维包膜。瘤细胞有多种形态，部分为多边形、呈巢状且有纤细的纤维脉管性间质，瘤细胞胞质弱嗜酸性至透明表现，细胞核圆形至卵圆形。其他区域的细胞则呈梭形。局灶细胞的细胞核较大，且有多核巨细胞，核仁显著。可见侵及周围甲状腺组织以及血管侵犯。
图3. （A）甲状腺肿物HE染色切片，可见包裹性病变，病灶为富于细胞的巢状结构，间质有相互交通的纤细脉管性间质；（B）可见多核巨细胞及较大的多形性细胞，有显著核仁；（C）图示梭形细胞区域，核分裂多见；（D）图示胞质透明至嗜酸性表现的上皮样肿瘤细胞，细胞核圆形至卵圆形，局灶呈滤泡状结构；（E）肿瘤侵犯包膜；（F）肿瘤侵犯脉管。
重复部分免疫组化，瘤细胞表达CK8/18、AE1/AE3、Syn、CgA，不表达TTF-1、Tg、CK20、PAX8、CT。鉴于追溯到患者有甲状旁腺功能亢进病史，因此术前做了PTH和血清钙检测。不过患者并无提示甲状旁腺功能亢进的临床症状或体征，术前的PTH和血清钙水平也仅为轻度升高。有鉴于此，免疫组化加做了PTH，肿瘤细胞弥漫、强阳性表达。Parafibromin免疫组化也证实了相关诊断，即肿瘤细胞中并无表达。综合上述信息，最终病理诊断为发生于甲状腺内的甲状旁腺癌，并有包膜侵犯和脉管侵犯。
图4. （A）肿瘤细胞阳性表达CK8/18；（B）肿瘤细胞弥漫阳性表达Syn；（C）肿瘤细胞弥漫强阳性表达PTH；（D）肿瘤细胞并不表达parafibromin。
术后患者行辅助放疗，术后定期CT随访，在右侧颈部II区发现了坏死性淋巴结，考虑为转移性病变；且双肺发现结节。性右侧颈部分区淋巴结清扫，19枚中发现了4枚有转移性甲状旁腺癌。文章发表时，肺部结节正在安排活检，以指导下一步治疗方案的确定。
小结
甲状腺内甲状旁腺并不常见，而甲状腺、甲状旁腺的细胞学表现有所重叠，因此细针穿刺遇到甲状腺内甲状旁腺情况下，鉴别诊断可能较为困难。一般说来，没有哪一项单一组织学标准可以准确区分甲状腺病变与甲状旁腺病变，需综合评估相关细胞学特征。某些辅助指标有助于鉴别，如免疫组化PTH等。
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参考文献
Mir F, Rohra P, Aakash N, et al. Fine needle aspiration of an intrathyroidal parathyroid carcinoma mimicking a primary thyroid anaplastic carcinoma: A case report with review of the literature. Diagn Cytopathol. 2020;10.1002/dc.24560.
doi:10.1002/dc.24560
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