艾滋病患者感染性疾病实例（二）
人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者发生多种感染性病变的风险增加，而相关感染的临床表现又常常不典型，误诊误判可能会导致治疗延迟。如临床未考虑到感染性病变可能而将相关标本送病理检查，此时由于固定等原因，相关标本已无法进行病原体培养等检查，这种情况下病理医师做出病原学诊断的意义尤其显著。
有鉴于此，南非威特沃特斯兰德大学（University of the Witwatersrand）病理专家Mohanlal等在《South Afr J HIV Med》杂志发表文章，对日常工作中收集的HIV感染患者并发其他感染性病变进行了个案介绍，且对不同类型感染做了简单评注。为帮助大家更好的了解这些感染的相关特征，并避免临床工作中的误诊、漏诊，我们将该文要点编译介绍如下。
（图1）
病例1，患者男性，已知HIV阳性，因两系血细胞减少行骨髓环钻活检。特殊染色在细胞内可见真菌孢子。组织学诊断为真菌感染，建议临床进行真菌培养。
（图2）
病例2，患者女性，32岁，因脐部皮肤病变行皮肤打孔活检。血清及脑脊液中隐球菌抗原阳性，脑脊液真菌培养可见新型隐球菌。患者血液CD4计数为1个/μL。送检标本组织学检查，在细胞外可见大量芽孢。AB-PAS染色可见包囊及细胞壁（插图所示），最终诊断为隐球菌感染。
注：组织病理学对真菌感染的诊断一般是比较及时的，因为大多数情况下是组织病理学考虑到真菌感染可能、才进一步加做真菌培养等检查。尽管培养仍是真菌诊断的金标准，但组织学查见真菌孢子或菌丝，也可以可靠的做出诊断；具体可能需要特殊染色的协助，如六铵银染色、PAS染色。
真菌感染的组织病理学特征也会提醒病理医师进行特殊染色，具体如肉芽肿性炎症、中性粒细胞性微脓肿、泡沫样组织细胞、溃疡形成、假上皮瘤样增生、化脓性炎症等。某些形态学线索可提示具体的真菌种类，如隐球菌的芽孢位于细胞外、且大小不一。耶氏肺孢子菌一般位于泡沫样渗出物中，六铵银染色阳性，且表现为中央逗点状、呈塌陷样表现。
（图3）
病例3，40岁女性，已知HIV阳性，全血计数为两系血细胞减少。骨髓环钻活检可见泡沫样组织细胞浸润。Ziehl Neelsen染色在细胞内可见大量聚集的抗酸阳性细菌。行细菌培养检查，可见大量非结核分枝杆菌生长，PCR检查证实为鸟型分枝杆菌。
注：HIV和分枝杆菌之间的协同作用早已明确：HIV感染患者容易出现分枝杆菌感染的进展及播散，而分枝杆菌的感染又会增加患者的HIV拷贝数。分枝杆菌感染时组织学表现不一，典型情况下应为肉芽肿性炎症，但随着免疫受损的加剧，可能并无肉芽肿形成，而中性粒细胞浸润及坏死明显。
分枝杆菌梭形细胞假瘤（mycobacterial spindle cell pseudotumour）是分枝杆菌感染的另一表现形式，更多见于淋巴结活检。该病的特点为梭形组织细胞及纤维母细胞增生；由于细胞梭形表现显著，因此可类似宿主发生的间质性肿瘤从而导致误诊误判。卡介苗接种后也可出现感染表现，具体可表现为局灶性或播散性病变。局灶性病变者还可发生于抗逆转录病毒疗法开始之后，属于免疫重建的一部分。这一点一定要牢记在心，尤其发生于儿童的腋窝或锁骨上淋巴结肿大、组织学表现为肉芽肿性炎症时。
（图4）
病例4，患者34岁男性，抗逆转录病毒治疗中，因右侧足部出现蕈伞状肿物就诊。患者血CD4细胞计数为21个/μL。常规皮肤活检，可见杆菌性血管瘤病的特征，Warthin-Starry染色证实有杆菌存在，未进行PCR检测。最终诊断巴尔通体（Bartonella）感染所致杆菌性血管瘤病。
注：组织学上，杆菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis）为血管样腔隙呈小叶状增生，其中的内皮细胞呈胖梭形，且具有中性粒细胞碎屑。病变中的细菌在增生间质内呈嗜碱性表现，容易误判为纤维素。这种细菌可导致内皮的抗凋亡、促炎症状态，因此表现出前述组织学特征。Warthin-Starry染色或PCR检测可确定诊断。
从组织学角度来说，巴尔通体感染所致杆菌性血管瘤病需注意鉴别分叶状毛细血管瘤、Kaposi肉瘤。还要注意的是，巴尔通体感染最常见表现为免疫抑制患者发生杆菌性血管瘤病，但也可在肝脏形成出血灶，或引发心内膜炎、骨髓炎、猫抓病等。
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参考文献
Mohanlal R, Reddy DL. Spectrum of HIV-associated infectious diseases: A case series through the eyes of the histopathologist. South Afr J HIV Med. 2020;21(1):1087.
doi:10.4102/sajhivmed.v21i1.1087
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