艾滋病患者感染性疾病实例（一）
（图5）
病例5，患者32岁女性，抗逆转录病毒治疗中，由于掌跖部位出现多发性斑丘疹而就诊于皮肤科。患者血CD4细胞计数为219个/μL。病变处活检HE染色切片可见苔藓样淋巴-浆细胞浸润。梅毒螺旋体（Treponema pallidum）免疫组化染色证实有大量螺旋体，因此确诊为二期梅毒。血清梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒快速血浆反应素试验滴度为1024。
注：梅毒的发生率正在逐步上升，加拿大、美国和英国男性同性恋患者中梅毒发生率也逐步上升。可疑梅毒的患者，皮肤病灶最适合活检检查。累及掌跖部位的丘疹样鳞状上皮病变是其典型临床表现，但也有非典型表现的情况出现，如脱发、脓疱性病变、环状皮疹、结节等均有报道。HIV感染患者更可能出现非典型表现，且确诊时为二期梅毒。
二期梅毒的组织学表现具体有表皮增生、中到重度淋巴-浆细胞浸润，如本例所示。特殊检查方面，梅毒螺旋体免疫组化要比银染更为敏感：有研究称免疫组化检测梅毒螺旋体的敏感性为64%，而银染的敏感性仅为9%。同一研究还发现：CD4细胞计数低于250个/μL的时候，皮肤病灶活检中病原体数量更多（大于100个/10HPF）。（译者注：此处CD4细胞计数原文为250个/mL，经查阅参考文献原文，应为250个/μL）。
（图6）
病例6，患者32岁女性，因肛周病变1月就诊。患者血CD4细胞计数为18个/μL。肛周病灶活检，可见单纯疱疹病毒包涵体及巨细胞病毒包涵体。未行单纯疱疹病毒及巨细胞病毒血清学检测。
注：单纯疱疹病毒2型（HSV2）感染，一般表现为生殖器溃疡。HIV感染与HSV2感染之间有较强相关性：HSV2感染者相比无感染者来说，HIV感染的几率高出6倍；且HSV2感染所致生殖器溃疡者，有68%会同时有HIV的感染。仅就局部病变来说，HSV2感染仍是生殖器溃疡型病变的首要致病因素。
组织学上，感染了HSV2的细胞会有核内包涵体，具体表现为毛玻璃样、染色质边集、多核；溃疡边缘更容易观察到感染后的角质细胞。不过，对于增生或肥大的HSV2感染病变来说，致密炎症细胞浸润可能会掩盖病毒感染的表现，因此应多切片、仔细观察并加做免疫组化等，来确定有无病毒感染。真皮深部也可能查见散在的被感染细胞，来自受损的毛囊。组织学上，单纯疱疹病毒感染和水痘-带状疱疹病毒感染的细胞形态学特征一致，但免疫组化有助于二者的鉴别。
本例中同时可见巨细胞病毒感染时形成的特征性胞质内包涵体、核内包涵体（插图所示）；具体形态学特征可参阅其他文献。这种情况下也可以通过免疫组化来进一步明确，尤其伴显著炎症细胞浸润的时候。其实在皮肤黏膜病变中检出巨细胞病毒的意义还有一定争议。有人认为这种情况下的病毒并不会导致病变，这只是一种伴随现象，且并无全身性巨细胞病毒感染。生殖道-肛门病变中检出巨细胞病毒，可能是粪便中病毒的自体接种。胃肠道巨细胞病毒感染也可表现为内镜下的溃疡或息肉，且可同时感染其他病原体，如隐孢子虫。临床实践中，可通过巨细胞病毒的病毒载量检测来证实相关疾病、并检测治疗效果。
（图7）
病例7，患者29岁女性，已知HIV阳性，且有肺结核，血液CD4细胞计数为80个/μL；送检骨髓环钻活检标本。临床检查红细胞计数2.31*1012/L，网织红细胞比例7.41%，血红蛋白7.0g/dL。送检标本镜下检查，可见大量细小病毒包涵体。
注：骨髓的细小病毒B19感染可表现为短暂性再生障碍危象、或持续性感染情况下的单纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia）。细小病毒感染时，骨髓环钻活检组织学检查可见幼稚红细胞及巨大的前母细胞。形态学可疑的病例可以加做免疫组化检测。PCR检测细小病毒B19非常敏感，但血液中检出细小病毒B19的DNA并不等同于急性感染。无症状、细小病毒B19的IgM抗体阴性患者实体器官内也可检出细小病毒B19的DNA，如皮肤、心肌、滑膜、骨髓等处。
（图8）
病例8，患者因异位妊娠行输卵管切除并送病理检查。镜下检查时，在输卵管内偶见血吸虫虫卵。
注：活检标本中诊断血吸虫病，已有发生于膀胱、宫颈、输卵管、阑尾、肝脏、结肠等处的报道。血吸虫虫卵为椭圆形，且可能有钙化。虫卵可形成肉芽肿性炎症或导致嗜酸性炎症细胞浸润。出现细腻、黑色、无折光性的颗粒也是存在血吸虫的有用诊断线索，这种色素颗粒是寄生虫吞噬红细胞后、其中的血红蛋白被消化的结果。
血吸虫感染时，因为会破坏黏膜屏障，同时会促进血管形成、增加CD4阳性T细胞的募集，所以会增加HIV感染的可能。相关治疗可以杀死成虫，但病变会持续存在。女性生殖道确诊血吸虫感染也非常关键，因为涉及生育的问题。粪便及尿液镜检是评估相关感染的金标准，但尿液中不一定总是可以检出虫卵，因此相关敏感性不足。如膀胱镜下有相关表现，则可进行膀胱活检送病理检查；但也有如本文病例一样的因其他原因送检而偶见血吸虫感染的情况。
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参考文献
Mohanlal R, Reddy DL. Spectrum of HIV-associated infectious diseases: A case series through the eyes of the histopathologist. South Afr J HIV Med. 2020;21(1):1087.
doi:10.4102/sajhivmed.v21i1.1087
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