宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解（一）
宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解（二）
宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解（三）
修复性改变
概述
鳞状上皮和宫颈管上皮均可出现修复性改变，且可见于多种反应性及炎症性病变中。修复性改变是一个“著名的”诊断难点，且是妇科细胞学假阳性和假阴性的重要原因。导致这种问题的部分原因在于修复性改变时候的异型性程度相当不一，形态学表现非常宽泛，某些情况下可能会与鳞状上皮肿瘤性病变、腺上皮肿瘤性病变出现重叠。已有研究表明，属于修复性改变的相关病例可能并无明确病理表现、也可能会与一系列良性或肿瘤性病变过程有关，具体如感染、手术病史、宫内节育器、放疗、萎缩、子宫脱垂、息肉、低级别或高级别鳞状上皮内病变等。
形态学特点
修复性改变的形态学可呈谱系性，大致可分为两组：“典型修复（typical repair）”，“非典型修复（atypical repair）”。细胞可以呈双核或多核，胞质改变则可出现空泡状、核旁空晕、染色性质多变等。如果是典型修复的情况下，细胞核改变总体轻微，很容易将其判定为良性；非典型修复时，细胞核改变可非常显著，如细胞核显著增大、大小不一、细胞核轮廓不规则、染色质分布方式不规则、有显著核仁且不规则等。可见核分裂。细胞呈有黏附性的簇状排列时，细胞特征性的排列为平铺片状，可表现为流水样、鱼群状或拉丝状，但也可出现更为拥挤、细胞核显著重叠的情况。
图1. （左）修复性改变的细胞可以出现双核及多核，胞质的改变可有空泡状等，此时不要与挖空细胞混淆。可见显著核仁，这一点一般不见于上皮内病变的情况下。（右）修复性病变中可以出现核分裂，此时要注意结合背景中其他的细胞核特征、结构特征等综合判读。
图2. 本例中，细胞为修复性改变，但细胞核有一定程度的、轻度异型性，具体如细胞核轻度增大等。不过，细胞核的轮廓总体仍相对光滑；其他有助于鉴别的特点有：可见显著核仁，细胞呈流水样排列。
图3. 修复性表现中的细胞核异型性可能会非常显著，如本例，细胞核更为明显的增大、且染色表现不一。细胞核的轮廓也更为不规则，染色质分布有一定程度的不规则。不过，这一簇细胞并无明显的拥挤，且有一定程度的流水样表现。
鉴别诊断
如前所述，宫颈细胞学修复性改变的判读中，应注意从鳞状上皮病变和腺上皮病变两个方面进行鉴别。
就鳞状上皮病变来说，修复性改变可与诸多情况相似。低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变均无显著核仁，这是一个很重要的鉴别点。不过，见于某些更为严重的病变会伴修复性改变并有显著核仁，如鳞状细胞癌，因此应注意综合鉴别。具体如鳞状细胞癌的时候，细胞黏附性更差，常有单个散在的恶性细胞，且可有更为显著的细胞核异型性。此外，鳞状细胞癌的时候一般有坏死背景（即所谓肿瘤素质）而不是炎症性背景。
就腺上皮病变来说，腺细胞的修复性改变可能并不会更多见于某些特殊病变。此时主要应考虑鉴别的是宫颈原位腺癌。与修复性改变不同的是，宫颈原位腺癌的细胞一般会有非常显著的细胞核深染、染色质更为粗糙。如鳞状上皮内病变一样，腺上皮肿瘤性病变中一般也不会有核仁。宫颈原位腺癌的其他特点一般也不会见于修复性改变的情况下，具体如腺样结构、假复层排列、羽毛状表现等。修复性改变中细胞核染色可显著不一致，这一点一般不是宫颈原位腺癌的典型特征。
注意事项
如前所述，修复性改变可能是宫颈细胞学标本中重要的假阳性及假阴性原因。如果可发现某些结构特征（如流水样排列）、细胞核特征（如染色质细腻），则倾向于修复性改变。不过，仍有些病例难以最终决断。对于判读的确困难的情况，可以将其归为非典型，因为这样会对相应病例进行必要的随访及干预、而又不至于过度治疗。具体是归为ASC-US、还是ASC-H，则根据具体病例的异型性程度而定；如果病变中细胞有腺细胞特点，则应考虑归为非典型腺上皮-非特殊类型。
全文完
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参考文献
Torous VF, Pitman MB. Interpretation pitfalls and malignant mimics in cervical cytology. J Am Soc Cytopathol. 2020;S2213-2945(20)30112-5.
doi:10.1016/j.jasc.2020.06.005
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