宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解（一）
宫颈细胞学重要假阳性诊断陷阱详解（三）
输卵管上皮化生
概述
宫颈管上皮可以出现多种良性改变，最常见为鳞状化生，但也可有其他情况，比如输卵管上皮化生（tubal metaplasia）、肠型化生（intestinal metaplasia）。输卵管上皮化生并不少见，此时宫颈管上皮会被形似输卵管上皮的细胞所取代。宫颈锥形切除及子宫切除标本中早已有关于输卵管上皮化生的相关研究，约三分之一的病例中可见输卵管上皮化生。见于这一化生一般见于宫颈管上段，因此细胞学标本中的检出率可能会稍低，有研究称细胞学标本中的检出率约为10%。鉴于输卵管上皮化生形态学与其他腺性病变以及鳞状上皮内病变有重叠，因此一定要注意相关诊断陷阱；前者如宫颈原位腺癌，后者如相关病变累及宫颈管腺体时。
形态学特点
宫颈细胞学标本中出现输卵管上皮化生的时候，相应细胞数量可根据具体病例的不同而不同。输卵管上皮化生的情况下，细胞可以呈单个、假复层条索样、扁平片状、拥挤簇状等多种情况。细胞形态呈柱状，在细胞簇边缘部分也不会有胞质丢失的情况，如罕见情况下可呈羽毛状表现。一个特征性表现是在细胞核呈平行排列、细胞顶端有纤毛。胞质细腻，有杯状改变。细胞核卵圆形，可以增大，也可以有轻度至中等程度的大小不一。细胞核可有拥挤重叠表现，但一般为轻度。染色质细腻至中等程度颗粒状，核仁一般不明显，但有时也可见小核仁。可见核分裂，但罕见；且不伴其他特征，如凋亡、肿瘤素质等。
图1. 输卵管上皮化生。（上）输卵管上皮化生的细胞为纤毛状的宫颈管上皮。本图中，细胞呈尖顶篱笆样的条状表现。（下）输卵管上皮化生的细胞也可呈扁平片状或更为拥挤的簇状。
图2. 输卵管上皮化生，仔细寻找纤毛有助于确定相关细胞簇为输卵管上皮化生，可以通过显微镜的微调来仔细寻找（图中箭头示纤毛，下图为图1下方的同一视野、不同层面）。
图3. 输卵管上皮化生也可呈假复层条带状排列，且可以有一定程度细胞学异型性，如细胞核增大；但本图中细胞核平行排列、有纤毛。
鉴别诊断
如前所述，宫颈细胞学中的输卵管上皮化生主要应鉴别宫颈原位腺癌、鳞状上皮内病变累及腺体。
宫颈原位腺癌中的病变细胞一般为深染，排列呈拥挤簇状或假复层条带状。腺样分化的表现在于细胞呈柱状，有菊型团样结构，细胞核呈“羽毛状”（即指细胞簇边缘的细胞散开、细胞核突出）。原位腺癌一般会有细胞核的增大、深染、拥挤，呈复层及栅栏状表现。染色质分布均匀，但有中等程度颗粒状至粗糙颗粒状。核仁一般不明显；可有数个至多个核分裂。也可见凋亡。背景一般相对干净，但有时候可见炎症性改变。
图4. 宫颈原位腺癌也可呈假复层条带状排列（左）及深染簇状结构（右）。细胞核异型性的存在倾向于肿瘤性病变，如细胞核增大、拥挤重叠、深染、染色质粗糙等。
如鳞状上皮内病变（尤其高级别鳞状上皮内病变）累及宫颈腺体时，此时的非典型细胞可能会排列呈深染簇状。尽管此时的细胞簇边缘也会有栅栏状、假柱状表现（这些特征提示腺性病变），但其他区域的细胞核还会呈平铺表现，使得总体表现相比边缘来说更为光滑、圆形。此外，这些病变可能会在细胞簇的中央部分有梭形或旋涡状排列，可能会使得细胞呈站立样表现。细胞核存在异型性，尤其细胞簇的边缘可能更容易见到。并无菊型团样表现及假复层条带状结构。一般无羽毛状表现，但偶可局灶存在。
图5. 高级别鳞状上皮内病变也可呈深染、拥挤簇状排列。如病变累及腺体，如本例，则仍可见腺样结构，如周边的羽毛状特点。不过，细胞簇边缘的扁平表现、中央的细胞呈梭形或旋涡状结构，均提示可能存在潜在鳞状病变。
注意事项
细胞核平行排列、或有纤毛，一般提示该病变是良性。尽管这一点可以算是最有帮助的特征，但有时纤毛难以识别且可能不那么明显，需要仔细调节显微镜层面来寻找。另一个需要注意的问题是输卵管上皮化生可能会与肿瘤性病变共存，因此存在纤毛并不能完全排除肿瘤性病变的可能。这种情况下有助于鉴别的一点在于：如果染色质细腻、颗粒状，则倾向于输卵管上皮化生；如果染色质呈粗糙表现则倾向于肿瘤性病变。此外，与宫颈原位腺癌相比，输卵管上皮化生时候，边缘一般无羽毛状特点、无菊型团样特点。部分输卵管上皮化生病例中可能会查见核分裂，但一般并不常见，一般也并无凋亡。对于细胞学解读困难的病例来说，可以作出非典型的判读，因为这一结果会对病变进一步检查和评估。也可考虑做细胞块后进一步评估，因为细胞块中同时可以进行免疫组化p16的检测，而高级别鳞状上皮内病变、宫颈原位腺癌时都会有p16的弥漫阳性表达。
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参考文献
Torous VF, Pitman MB. Interpretation pitfalls and malignant mimics in cervical cytology. J Am Soc Cytopathol. 2020;S2213-2945(20)30112-5.
doi:10.1016/j.jasc.2020.06.005
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