[导读] 编译整理：强子
实体性恶性肿瘤转移到皮肤，意味着相关肿瘤为进展期、预后不良。不过，由于这种情况非常少见，因此临床容易出现误诊误判。最常见出现皮肤播散性病变的实体恶性肿瘤有恶性黑色素瘤、乳腺癌、肺癌，其他肿瘤类型更为罕见。近日，美国病理医师Olson等人在《Am J Dermatopathol》杂志报道了两例尿道来源恶性肿瘤转移到皮肤的病例，对我们的临床实践工作有一定提示意义。为帮助大家更好的认识相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
病例1，患者为81岁男性，9个月前确诊右肾高级别尿路上皮癌伴淋巴结、肝脏、肺部转移的病史；化疗后、派姆单抗姑息治疗中。目前在左侧颅顶头皮出现一0.7cm粉红色丘疹。
图1. 病例1临床表现，在颅顶左侧有一7mm粉红色丘疹，中央伴糜烂。
病变行楔形切除，镜下形态似为低分化、松解型上皮恶性肿瘤，病变与表皮相连并浸润真皮。高倍镜下，恶性细胞的胞质致密、粉染，细胞核增大、多形性，核型不规则，偶见显著核仁。形态学表现符合低分化、棘层松解型鳞状细胞癌。将该处病灶与肾脏肿瘤相比较，并未发现明显相似之处。免疫组化，该处病变肿瘤细胞表达AE1/AE3、CK5D3、CK7、CK5、p63，局灶表达GATA-3，不表达CK20、PAX-8、TTF-1。
图2. （A、B）活检标本镜下可见肿瘤结节位于真皮内，与伴溃疡的表皮有延续性；（C）肿瘤细胞有亲表皮现象，有棘层松解表现；（D）高倍镜下，可见肿瘤细胞浸润表皮；个别肿瘤细胞胞质呈致密、粉染表现。插图示肾脏原发肿瘤镜下表现，与该头皮处病变比较，肾脏肿瘤的细胞核深染更为显著。
图3. 免疫组化检测，肿瘤细胞表达CK7（A）、CK5（B）、p63（C）；同时局灶表达GATA-3，背景中较小的淋巴细胞也表达GATA-3（D）。
鉴于患者有肿瘤并广泛转移病史，此次病变部位为血供丰富的头皮处，而形态学和免疫组化也有一定不典型表现，因此对原发的尿路上皮癌和此次病变一起行二代测序。结果表明两处病变均有相同的BRAF突变。综合相关结果，确诊该例为转移性尿路上皮癌。患者入院接受安宁照护（hospice care），后去世。
病例2为75岁男性，有双侧肾脏透明细胞肾细胞癌病史，2007年行右肾部分切除，2017年行左肾根治性切除，有双肺转移。2019年9月因颅顶头皮处出现6mm红色斑块就诊于皮肤科。病变周围皮肤呈围领状，临床考虑为血管瘤。
图4. 病例2临床表现，颅顶头皮处6mm红色斑块。
病灶行楔形切除，表皮可见溃疡，病变主要为有序增生的血管。纤维束分割病变呈分叶状表现，细胞形态相对温和，组织学表现提示为化脓性肉芽肿。不过，高倍镜下，在显著的血管结构周围可见形态均一、透明表现的细胞，细胞核圆形、居中。此外，尽管大部分病变细胞形态温和，但偶有细胞核增大、怪异的表现。免疫组化检测，阳性指标有AE1/AE3、PAX-8、CA-IX，CD31勾勒出其中的血管成分。免疫组化结果证实为转移性肾细胞癌。患者入院接受安宁照护（hospice care），2019年11月去世。
图5. 楔形活检标本镜下所见为血管形成的结节、伴表皮溃疡；纤维束分隔病变呈分叶状。
图6. 高倍镜下，血管周围可见胞质透明、细胞核呈小圆形的细胞成分；可见一定程度的红细胞外渗；尽管大部分细胞形态温和，但可见个别细胞核呈高级别异型性的细胞存在。
图7. 肿瘤细胞表达AE1/AE3（A）、PAX-8（B）、CA-IX（C）；CD31勾画出病变中的血管成分（D）。
小结
本文中所述两个病例，如不结合相关临床病史并仔细观察形态学表现，很容易将转移性病变误判为皮肤原发病变。皮肤转移性肿瘤的临床表现也有某些特点：大部分转移性病变均无疼痛、表现为单一病灶；如为多发病灶，则常发生于单一解剖部位；转移性病变常见发生部位为躯干（尤其胸部及腹部、脐部）及头部（如头皮处）。组织学上，倾向于转移性病变的特征有：血管浸润，肿瘤坏死，溃疡，显著炎症细胞浸润；但上述特征无一是转移性病变所特有的。另一个有助于确定病变为转移性的特征是：病变基底一般位于真皮、呈下半部分更为明显（bottom heavy）的宽基底表现。形态学上可以多种多样，具体如浸润性、结节状、血管内、弥漫性等。无表皮受累一般认为是鉴别皮肤转移性肿瘤与原发病变的有用特征，但高达11%的皮肤转移性肿瘤会有亲表皮现象（epidermotropism）。具有亲表皮现象的皮肤转移性肿瘤常见于转移性恶性黑色素瘤，但其他如皮肤鳞状细胞癌、大汗腺癌、喉癌、上皮样肉瘤、胃癌、结肠癌、乳腺癌等也有过相关报道。
点击下载英文文献
参考文献
Olson LC, LeBlanc RE, Momtahen S, Sriharan A, Yan S, Linos K. Metastatic Mimics of Primary Cutaneous Lesions: Averting Diagnostic Pitfalls With Significant Repercussions. Am J Dermatopathol. 2020;10.1097/DAD.0000000000001726.
doi:10.1097/DAD.0000000000001726
在线投稿
共0条评论