病例15富于细胞性子宫平滑肌瘤

（cellular leiomyoma of the uterus ）

【病例介绍】

患者，女，45岁；发现肿物3年、月经量多2月余。

【病理变化】

（1）巨检  全切子宫，肌壁见一肿物，直径4cm，边界尚清，切面灰白灰黄，质细腻。

（2）镜检　低倍镜示肿瘤细胞弥漫片状分布、细胞高度丰富，肿瘤细胞束状排列不明显（图1A），局部区域可见厚壁大血管（图1B），肿瘤边界可见裂隙，与周围平滑肌组织的界限不甚清晰（图1C）。中倍镜示肿瘤细胞丰富、形态单一、呈梭形，局部区域呈编织状，细胞界限不清（图1D），部分区域可见肿瘤细胞围绕厚壁血管生长（图1E）。高倍镜示肿瘤细胞边界不清，胞浆较少、弱嗜伊红色，细胞核多数呈梭形或卵圆形，核膜光滑，染色质细腻，部分细胞核隐约可见核仁，未见明确核分裂象（图1F）。

图1 富于细胞性平滑肌瘤。肿瘤细胞实性片状分布，细胞高度丰富（A）, 局部区域可见厚壁血管（B）, 肿瘤边界可见裂隙，与周围平滑肌组织界限不清（C）。肿瘤细胞高度丰富，呈梭形或卵圆形，细胞边界不清。高倍镜示肿瘤细胞围绕厚壁血管生长（E），肿瘤细胞核梭形或卵圆形，细胞质细腻，部分细胞隐约可见核仁（F）。

（3）免疫组化 Desmin（+），SMA(+)，CD10(-)，Ki-67<5%，P16(-)，P53(-)。

图2 富于细胞性平滑肌瘤。免疫组织化学染色Desmin呈阳性表达（A），CD10呈阴性（B）。

【讨论】

子宫平滑肌肿瘤分为平滑肌瘤、不能确定恶性潜能的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。其中，子宫平滑肌瘤（uterine leiomyomas，UL）是女性生殖道最常见的肿瘤，30岁以上的女性中20%～30%都患有平滑肌瘤，如果系统检查，多达75%的女性子宫都可能发现平滑肌瘤，小于30女性不常见，文献中最年轻的患者是13岁。一些平滑肌瘤绝经后明显萎缩，但发生率并未降低[1]。研究显示雌激素和雌激素受体在平滑肌瘤的发病机制中起重要作用。

根据其组织学图像和生长方式可以将平滑肌瘤分为普通型（经典型）、组织学变异型（特殊型）和生长方式变异型（特殊生长方式）三大类[2]，而富于细胞性平滑肌瘤（cellular leiomyoma，CL）为组织学变异型（特殊型）中的一个类别，在2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类中ICD-O编码为8892/0[3]。子宫高度富于细胞性平滑肌瘤( highly cellular leiomyoma，HCL) 是子宫平滑肌瘤的一种特殊变型，不同于一般意义上的富于细胞性平滑肌瘤，HCL在生物学行为上呈良性，但其特征性的形态学特点与典型的低级别子宫内膜间质肉瘤( uterian endometrial stromal tumors，EST) 更为相似，有的甚至与恶性小圆细胞肿瘤相似[7]，所以在鉴别诊断、尤其是冰冻切片诊断中就特别困难，但是在2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类中并没有单独分类，只是在CL的章节中简单的叙述。

富于细胞性平滑肌瘤定义为肿瘤细胞的数目非常明显的多于周围的肌层，其占平滑肌瘤的5%以下。Rothmund R等[4]对76例富于细胞性平滑肌瘤的临床病理学特征、病理学评估及复发形式进行的回顾性研究显示，单个CL占51.3%（39/76），既存在CL又存在UL的病例中，最大的子宫肿物中CL所占的比例为95.2%（20 / 21），即在98%的病例中，CL为最大的肿物或者唯一的子宫肿物。最近一篇文献报道显示[5]，大约1/4的CL病例存在染色体1p缺失，这一遗传学改变可能与子宫肉瘤的临床病理学特征相关，提示这一独特的临床实体可能具有恶性潜能，CL染色体1p缺失状态的评估可能影响临床监测决定（clinical surveillance decisions）。

CL大体与普通平滑肌瘤相似，为灰白色圆形肿物，与周围的子宫肌层界限清楚；切面呈黄色或黄褐色，均质、质软，与子宫内膜间质肿瘤的外观十分相似。同所有的平滑肌肿瘤一样，质软的平滑肌瘤必须多取材，尤其是与正常子宫肌层的交界部位。

CL镜下特点为肿瘤细胞排列密集，切片呈深蓝色，束状排列不明显，无普通平滑肌瘤的漩涡状结构，无明显的透明变性和其他变性；肿瘤细胞界限不清，胞质稀少、弱嗜酸性，细胞核呈梭形或卵圆形，染色质细腻，没有细胞核的非典型性，核分裂象较少，一般<5个/10HPFs，本例未见明确核分裂象。在多数富于细胞性平滑肌瘤中可见特征性的厚壁大血管额裂隙样腔隙。常见肿瘤细胞不规则局灶性延伸至临近的肌层，易误诊为内膜间质肉瘤。

CL的免疫组织化学染色H-caldesmon、calponin、CD10、desmin、SMA、CD44v3等有助于与子宫内膜间质肿瘤相鉴别[6]。

CL（特别是HCL）主要与平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肿瘤相鉴别。与子宫内膜间质肿瘤的鉴别主要通过形态学特征及免疫组织化学(详见本例专家点评)；与平滑肌肉瘤的鉴别要点主要为其缺少平滑肌肉瘤的凝固性肿瘤细胞坏死、细胞核非典型性和核分裂象等特征。

富于细胞性平滑肌瘤为良性肿瘤，预后好。治疗可同于普通型平滑肌瘤，对于希望保留子宫或生育功能的患者，可以行肌瘤挖除术。应避免将此良性肿瘤误认为恶性肿瘤而行过激治疗。

【回帖精选】

1、lxy0044（7楼）回复：

诊    断：富于细胞性平滑肌瘤。

诊断依据：

1）、生长方式和普通的平滑肌瘤束状生长方式一样；

 2）、有大的厚壁血管，可作为平滑肌瘤来源于血管平滑肌的根据；

3）、界限不清楚，图4 似乎有裂隙样间隙；

4）、高倍镜下看肿瘤细胞未见明显的异型性，以及和核分裂等间质肉瘤的特点。

鉴别诊断：需鉴别子宫内膜间质肉瘤，结合免疫组化，不难鉴别。

2、bingliwang（30楼）回复：

诊    断：低级别子宫内膜间质肉瘤。

诊断依据：

1）、高倍镜下的形态不符合平滑肌瘤细胞特点，排列紊乱，包浆少，核两头不够顿圆；

2）、肿瘤区域和平滑肌没有明确过度，界限较分明；

3）、出现分叶状、舌状结构（非血管裂隙）；

4）、少量的厚壁螺旋动脉样血管；

5）、较少的核分裂象；

6）、较高的细胞密度，不像PECOMA；

7）、加做CD10（间质来源+），SMA（平滑肌+），DES，ki67，HMB45（PECOMA+），inhibin。

【提供者单位及姓名】山东省诸城市妇幼保健院  王巍伟（www810910）

【专家点评-张祥盛老师】

子宫内膜间质肿瘤是由增生期子宫内膜间质样细胞构成的肿瘤，在2003年WHO乳腺与女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学分类中分为子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤。其中，子宫内膜间质结节属良性肿瘤，为孤立性、界限清楚、圆形或卵圆形的肿物，多数与子宫内膜不相连续，少数呈息肉样突向子宫腔，显微镜观察肿瘤具有推挤性边界，不呈浸润性生长。低级别子宫内膜间质肉瘤（low-grade endometrial steomal sarcoma）呈惰性生长，巨检表现为具有浸润性边缘或如“蚯蚓状”穿行于肌壁的生长方式，切面质地均质，缺乏平滑肌肿瘤的漩涡状排列，即便伴有平滑肌分化时也常常如此。镜检瘤细胞类似增殖期子宫内膜间质的短梭形细胞，细胞密集，核卵圆形，染色质较细，可见细小核仁，细胞质略嗜碱性着色，核分裂少见。肿瘤中见较多子宫内膜螺旋动脉样血管，血管周围的肿瘤细胞常呈同心圆样排列。肿瘤边界不清，“指状”浸润的方式浸润周围的子宫肌层，破坏后壁浆膜层，但未见坏死出血。未分化子宫内膜肉瘤缺乏特殊分化，细胞具有显著异型性，核分裂易见，可有坏死，缺乏子宫内膜间质肉瘤常见的螺旋动脉样血管，属高度恶性肿瘤。在2014年WHO的分类中，将未分化子宫内膜肉瘤更名为高级别子宫内膜间质肉瘤。 

显微镜下，低级别子宫内膜间质肉瘤典型的表现为在具有增生改变的肿瘤性间质细胞中具有弥漫薄壁的小螺旋动脉分布，这是该病变的特征性形态，能够很好的掌握这个特征，可以解决大部分的诊断问题。另外，了解子宫内膜间质肉瘤可能出现的形态变异和少见形态，如平滑肌分化、性索样分化、上皮样分化、粘液样改变、极度水肿改变、纤维母细胞改变或融合性透明变性，极少数情况下可能出现脂肪细胞甚或横纹肌分化等，对于解决疑难病例的诊断是有帮助的。

“高度富于细胞的平滑肌瘤(highly cellular leiomyoma, HCL)”是指一种组织形态酷似子宫内膜间质肿瘤的高度富于细胞的良性平滑肌肿瘤，HCL与子宫内膜间质肿瘤（包括子宫内膜间质结节和低级别子宫内膜间质肉瘤）的鉴别诊断经常遇到困难。造成诊断混淆的原因是其细胞致密，血管成分突出以及边缘不规则。HCL的特征是具有突出的、大的管腔扩张厚壁血管成分和裂隙样腔隙；有些腔隙是衬覆内皮细胞的受挤压变形的血管腔，有时含有红细胞，而另外一些间隙则为人工假象或由于结节之间水肿所致，没有内皮细胞衬覆。这一点不同于子宫内膜间质肿瘤。支持诊断为HCL而不是子宫内膜间质肿瘤的其他特征有：至少在肿瘤周边部位可见成束排列的生长方式，肿瘤边缘与周围的子宫肌层混为一体，以及缺乏泡沫样组织细胞。

行平滑肌标记物和子宫间质标记物的免疫染色常常有助于鉴别，其中，caldesmon为特异性和敏感性较好的平滑肌标记物，CD10曾被认为是子宫内膜间质肿瘤的特异性标记物，但有相当比例的平滑肌瘤也表达CD10。作为平滑肌瘤标记的SMA，在子宫内膜间质肿瘤中也有细胞表达。在使用免疫组化对子宫内膜间质肿瘤进行鉴别诊断时，应选用包括CD10、SMA、Desmin和h-caldesmon的一组标记物，全面进行分析。

本例我个人意见是富有细胞性平滑肌瘤，建议原单位行平滑肌和子宫内膜间质标记物的免疫组化，以证实本例的诊断。待诊断明确后，再确定获奖者。

感谢山东省诸城市妇幼保健院王巍伟老师提供病例，个人查阅文献整理相关内容，仅供参考学习！不当之处敬请批评指正！

【参考文献】

[1]薛德彬译. Blaustein女性生殖道病理学[M]. 北京:北京科学技术出版社, 2014: 448.

[2]郑文新, 沈丹华, 郭东辉. 妇产科病理学[M]. 北京:科学出版社,2013年:395.

[3]Robert J. Kurma, Maria Luisa Carcangiu, C. Simon Herrington, et al. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs [M]. Lyon: IARCC, 2014: 122. 

[4]Rothmund R1, Kurth RR, Lukasinski NM, et al. Clinical and pathological characteristics, pathological reevaluation and recurrence patterns of cellular leiomyomas: a retrospective study in 76 patients [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 171(2):358-361.

[5]Hodge JC, Pearce KE, Clayton AC, et al. Uterine cellular leiomyomata with chromosome 1p deletions represent a distinct entity [J]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 210(6):572.

[6]Zhu XQ, Shi YF, Cheng XD, et al. Immunohistochemical markers in differential diagnosis of endometrial stromal sarcoma and cellular leiomyoma [J]. Gynecol Oncol, 2004, 92(1):71-79.

[7]Roy S, Saroha V, Jain D. Highly cellular leiomyoma mimics a malignant small round-cell tumor: a diagnostic dilemma on frozen sections [J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2010, 49(2):203-205.