[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-卵巢肝样腺癌（一）
病理特征
卵巢肝样腺癌大部分为实性、多结节状病变，偶有病例伴囊腔形成。肿瘤大小5.1cm-35cm不等，中位数12cm，双侧卵巢受累的比例为23.8%（5/21）。
镜下表现方面，卵巢肝样腺癌最常见的结构表现为实性、梁状，偶有肿瘤会形成腺样及乳头状结构。大部分卵巢肝样腺癌为形态单一表现，并呈典型的肝样细胞学形态。不过，也有混杂子宫内膜样癌、高级别浆液性癌、黏液癌、性索间质肿瘤的病例报道。
图1. 卵巢肝样腺癌中的小梁状结构（左）及实性结构（右）。
单个肿瘤细胞胞质中等量，颗粒状、嗜酸性至透明表现不等，局灶有中等大小至较大透明空泡，形态学符合脂质小滴。细胞核大而不规则，团块状至空泡状，可见1-4个不等的核仁。由于肝样细胞中一般胞质丰富，因此核浆比一般并不增大。
图2. 卵巢肝样腺癌中，肿瘤细胞的细胞核具有显著多形性，常见多核。
部分吞噬脂质的细胞形态学特征特殊，具体如胞质丰富、空泡状、透明表现，核浆比低，细胞核相对小而不规则，核周呈挖空、成角表现，染色质呈相对一致的凝集表现，无核仁。
图3. 卵巢肝样腺癌中，局灶细胞胞质呈多空泡状、吞噬脂质，细胞核深染，细胞核轮廓呈虫蚀状。
常见单核细胞及多核巨细胞，部分细胞核显著怪异。核分裂（典型核分裂及非典型核分裂）、细胞核的退行性改变、凋亡细胞常很容易查见，并遍布肿瘤内。一个几乎总是恒定出现的特征是有细胞核和/或细胞外的透明小球，特殊染色PAS、PAS-D均为阳性。有趣的是，细胞外透明小球倾向于在微囊型腔隙内蓄积，应该是砂粒体样钙化的来源。
图4. 卵巢肝样腺癌的另一特征性表现是有嗜酸性小球，且这应该是砂粒体样钙化的来源。
卵巢肝样腺癌免疫组化方面普遍表达广谱CK，如AE1/AE3、CAM5.2。42.8%（3/7）的病例中表达CK7，但CK20一般阴性。需要注意的是，有8%（2/24）的卵巢肝样腺癌病例并不表达AFP；因此加做其他肝细胞相关抗原如HepPar-1、glypican3一般还是有帮助的。部分病例会表达CA125和CEA，且后者阳性时呈小管状（canalicular）表达。需要注意的是，血清AFP和CA125水平升高并不意味着免疫组化一定表达该标记。
图5. 卵巢肝样腺癌免疫组化，一般强阳性表达肝细胞抗原，但部分巨细胞可能会失表达。该图示HepPar-1。
其他肝细胞分化的标记应用较少，具体如α1抗胰蛋白酶（7/8，87.5%）、α1抗糜蛋白酶（所报道的7例均出现了至少弱阳性表达，100%）、白蛋白（100%，8/8）。生殖细胞标记如OCT3/4、OCT4、CD117、PLAP、hPL、SALL4、hCG均为阴性，但SALL4和hCG均各有一例阳性的相关报道。与此类似，性索相关标记（如inhibin）、WT1、calretinin均为阴性，罕见情况下可为局灶阳性。最近文献中有一例报道称PAX8免疫组化阴性，但本文原作者所在单位诊断的一例呈局灶阳性，这支持卵巢肝样腺癌为Mullerian源性。该肿瘤一般并不进行ER、PR检测，CD10可为阳性，且呈提示小管分化的着色方式。
图6. 卵巢肝样腺癌中CD10呈提示小管分化的着色方式，即在细胞间呈膜着色的表现（黑色箭头所示）、在细胞的突起着色（红色箭头所示）；插图为PAX8，尽管仅为局灶着色，但提示可能为Mullerian来源。
卵巢肝样腺癌与转移性肝细胞癌的鉴别总是非常困难，需密切结合临床、形态学及免疫组化结果；仅形态学可能无法确诊，提示为卵巢来源的标记物如CA125也并非总是阳性。影像学证实肝脏并无肿物，临床表现为腹膜广泛散布癌灶，则倾向于卵巢肝样腺癌的诊断。实际肝细胞癌更多见淋巴结转移、血道转移至其他内脏器官，一般并无腹腔内弥漫性病变。
另一个需要注意和卵巢肝样腺癌鉴别的肿瘤是肝样亚型的胃腺癌，尤其是有些胃癌容易出现腹腔播散、累及卵巢。影像学及内镜检查，胃部并无病变；免疫组化缺乏胃肠道标记（如CK20、CDX2）的表达，有助于排除胃部恶性肿瘤累及卵巢的情况。
肝样卵黄囊瘤、肝细胞癌、卵巢肝样腺癌的鉴别可能也有难度，尤其卵黄囊瘤正常情况下即可表达AFP、glypican3。临床情况是重要鉴别点，肝样卵黄囊瘤常见于青春期前或年轻的青春期后患者，会伴有性腺发育不全。细胞核具有轻到中度多形性，免疫组化SALL4弥漫阳性，倾向于肝样卵黄囊瘤的力度要超过卵巢肝样腺癌，尤其育龄期女性更是如此。
性索间质肿瘤、尤其Leydig细胞病变也可类似肝细胞肿瘤，但它们与卵巢肝样腺癌的鉴别一般相对容易，因为后者并不表达性索分化标记。伴透明细胞癌成分、生殖细胞肿瘤成分的卵巢肿瘤与卵巢肝样腺癌的鉴别比较复杂，虽然前者总是会有卵黄囊瘤成分，但它们的好发年龄与卵巢肝样腺癌的年龄相同，且免疫组化会表达Glypican3、HepPar-1、HNF1β。
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参考文献
Acosta AM, Pins MR. Hepatoid Carcinoma of the Ovary: Clinical, Histopathologic, and Immunophenotypic Features. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(7):883-889.
doi:10.5858/arpa.2017-0485-RS
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