剖宫产憩室的组织学所见

强子华夏病理 2020-06-30 1098 评论

[导读] 编译整理：强子

关于剖宫产后子宫瘢痕处肌层的缺损或结构紊乱，曾有多种名称。近些年相关共识中逐渐统一为子宫憩室（niche）。具体说来，子宫憩室是指剖宫产瘢痕处出现最少为2mm深度的缺损。法国Saint-Etienne大学医院病理专家Karpathiou等在《Am J Clin Pathol》杂志发表文章，对工作中遇到的8个子宫憩室病例组织学表现进行了详尽介绍。

该研究中纳入的8个病例，均为有症状的子宫憩室而行手术治疗。患者年龄32-50岁不等，平均37.7岁。剖宫产病史方面，3次者3例，两次者3例，1次者2例。首次与末次剖宫产的时间间隔2-5年不等，平均3.3年。末次剖宫产与此次手术治疗子宫憩室的时间间隔5-14年不等，平均9.1年。有6例患者是因为持续存在阴道异常流血而行子宫切除，2例是因为与憩室有关的不孕而行憩室切除；有1例此前有过憩室处的异位妊娠。2例切除憩室的患者术后均怀孕并生产。其余更多临床相关细节，请参阅原文。

组织学上，子宫切除标本中大体即可以看到憩室；所测得的憩室大小：宽度6-15mm，平均10.6cmm；深度7-15mm，平均9.8mm；长度7-15mm，平均10.3mm。残余肌层厚度1-3mm不等，平均2mm。憩室下极距离宫颈外口的距离15-35mm，平均25mm。

剖宫产憩室的组织学所见

图1. （A）因子宫憩室而切除子宫标本冠状面所见，宫颈峡部可见一憩室样囊腔；（B）子宫憩室矢状面观。

剖宫产憩室的组织学所见

图2. 子宫憩室组织学低倍观，内衬薄层黏膜，局灶有囊性扩张，本例残留肌层仅数毫米。

镜下表现方面，有2个病例的憩室仅有子宫内膜样黏膜组织（包括腺体及间质）衬覆，2例仅有颈管型黏膜；4例同时具有上述两种类型的黏膜，且这种情况下可见两种黏膜的混杂和移行表现。衬覆内膜型黏膜的憩室病例中，有2例呈子宫内膜息肉样结构，1例有增生紊乱，3例有萎缩表现。所有病例中，憩室衬覆的内膜与周围几近正常的幽门腺型黏膜不同。有颈管型黏膜衬覆的6个病例中，4例可见广泛潴留囊肿。

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图3. （A）子宫憩室矢状面观，可见肌壁间较深的囊性病变，几乎到达宫旁组织；（B）同一切面，低倍镜下近腔面可见子宫内膜样黏膜组织衬覆，远腔面可见囊性扩张的颈管黏膜。

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图4. （A、B）切除的憩室标本，图中可见衬覆颈管型腺体的囊性扩张病变；（C）图（A）下方部分可见两种黏膜成分的混杂；（D）子宫内膜腺体周围的纤维母细胞性间质。

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图5. （A）憩室内衬的子宫内膜型黏膜常呈增生紊乱表现，类似围绝经期的增生内膜；（B）宫颈下段憩室内混杂存在的颈管型黏膜（左）和子宫内膜型黏膜（右）；（C、D）憩室衬覆的黏膜中常见朝向表面的小的充血性毛细血管。

有6个病例中，憩室衬覆的黏膜出现了反应性上皮非典型表现和纤维母细胞反应。有3个病例的憩室近腔面衬覆子宫内膜型黏膜，远腔面衬覆颈管型黏膜。有4个病例中两处黏膜表现相似。所有病例均有纤维化，一般为轻度、且位衬覆黏膜周边，而并未与黏膜混杂在一起。除1例外，其余病例在黏膜表面均有小的毛细血管，憩室周边有薄壁血管。有3个病例在憩室周边可见神经纤维。除2例外，其余病例中均可见极轻微的慢性炎症。2例可见钙化的分泌物。所有病例在憩室周边均可见子宫肌层组织。未见肉芽肿性病变，憩室间质未见新鲜出血或陈旧性出血。

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图6. 宫颈管型黏膜（A）或子宫内膜型黏膜（B）的上皮反应性非典型，常见于憩室内。

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图7. （A-C）间质纤维母细胞反应，几乎所有憩室均存在这一特点；（D）腺体内的钙化性分泌物；（E）憩室底部的厚壁血管。

本研究中，同时选择了5例年龄、病史等特征近似、但未见憩室形成的病例进行比较。这5个病例中2例具有腺肌症，3例具有功能性异常，3例曾进行激素治疗。大体上，未见憩室；镜下检查5个病例的剖宫产瘢痕处均可见一定程度的纤维化、并分隔肌层，未见纤维母细胞性间质。黏膜及下方的纤维化部分可见小血管，且常为扩张表现。瘢痕肿物未见厚壁血管。除1例外，其余病例均可见萎缩表现的内膜，1例可见两种黏膜的混杂表现；未见息肉样或增生紊乱表现。这些区域的内膜型黏膜与幽门腺型腺体均不同。瘢痕内未见颈管型囊肿或反应性非典型；1例可见钙化性分泌物。1例在瘢痕近腔面可见神经纤维。瘢痕处子宫壁厚度6-11mm不等，平均8.4mm。瘢痕距离宫颈外口25-35mm不等，平均28mm。

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