[导读] 编译整理：强子
乳腺影像学检出钙化灶，对于临床医师及患者来说，可谓如临大敌，因为研究表明近三分之一的乳腺恶性病变伴有微钙化。近日，美国布朗大学Warren Alpert医学院病理专家Haghayeghi等结合本单位15年病例，对乳腺内氧化钙的临床病理特点进行了详尽总结，文章提前在线发表于《Breast Journal》。为帮助大家更好的了解这一问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
概述
乳腺钙化灶可大致分为粗大（macro-）钙化及微（micro-）钙化，粗大钙化的发生机制与非肿瘤性病变有关，如炎症、创伤，而微钙化则表明细胞层面有改变、有恶性病变可能。近文献研究表明，近三分之一的乳腺恶性病变伴有微钙化，而临床无法触及的乳腺癌有半数会在影像学上检出可疑的钙化灶。具体说来，导管原位癌患者近90%的会在乳腺X线检查中查见微钙化。尽管微钙化是乳腺癌形成明显肿物之前的唯一表现，但大部分微钙化病灶均为良性病变。
临床上，可以根据微钙化的形态、分布、在乳腺中的部位进一步分组。（1）圆形或点状的微钙化一般发生于乳腺的腺泡腔内，直径超过0.5mm则称之为圆形钙化，而小于0.5mm者称之为点状钙化；这两种情况的钙化均可归为“典型的良性”范畴。（2）意义不明的无定型微钙化直径0.2-0.3微米，这种钙化与良性纤维囊性变或无粉刺状坏死的导管原位癌有关。由于这种无定型钙化可见于良性及恶性病变，因此需进一步检查。文献研究表明，无定型微钙化中40%的病变为恶性，因此需进一步活检。（3）粗糙异质性钙化是指微钙化的直径超过0.5mm，因此很容易查见，且表现为不规则、合并在一起。多形性的钙化可以呈细腻、线性或线性分支状，这种钙化的大小不足0.5mm，且比其他类型来说更容易识别出来。这种钙化一般被归为BI-RADS 4级、甚至呈节段性分布的时候会归为5级。
有文献分析表明，圆形及点状钙化中病变为恶性的比例是9%，无定型钙化中病变为恶性的比例是27%，粗糙异质性钙化这一比例为13%，而多形性钙化中这一比例为78%。
图2. 乳腺氧化钙沉积情况下，不同形式微钙化的X线表现：（A）簇状、点状；（B）无定型；（C）簇状、异质性；（D）多形性。
从生化角度来说，乳腺微钙化分为两种意义不同的类型。I型微钙化是由氧化钙构成的，具体表现为有折光性的双折光结晶，在非偏振光显微镜下很难识别；组织学上与大汗腺囊肿有关。II型微钙化更为常见，与良性或恶性病变都可能有相关性；生化方面为磷酸钙，无双折光表现，HE染色切片中表现为紫色的折光性表现。这两种类型的钙化可以共存，但X线上无法区分二者。活检标本中如未见II型微钙化，在偏振光显微镜下检查一般可以查见氧化钙结晶。不同的标本处理过程也可能会影响微钙化结晶的检出。磷酸钙可能是由于恶性病变中细胞降解或坏死而形成的，而氧化钙可能是分泌性产物，所以后者可能与良性病变关系密切。不过，因为乳腺上皮细胞无法代谢氧化钙，所以目前有证据提示长期存在这样的问题可能会触发细胞改变及遗传学改变。
乳腺癌诊断和治疗中，微钙化的评估都有重要意义。以往认为只有II型微钙化才有临床意义，而I型微钙化主要与乳腺的惰性病变有关，少见的情况下与小叶原位癌有关、罕见情况下才与导管原位癌有关。
研究内容及结果
本文选择相关病例进行回顾性分析，总计纳入50名患者、51个病例，其中立体定向活检44例，切除标本7例。患者年龄37岁至76岁不等，中位数49岁。按照影像学意见，50个钙化病例中有10例（20%）归为良性钙化（圆形或点状钙化），11例（22%）归为意义不明的无定型钙化，7例（14%）归为可疑恶性（粗大、异质性钙化），9例（18%）归为高度可疑/多形性钙化，其余13例（26%）的影像学报告中未对微钙化的特征进一步描述。
组织学检查，氧化钙最常见于非增生性乳腺组织中，如扩张的导管（21例，42%）、大汗腺改变（13例，26%）、良性导管（8例，14%）。增生性乳腺组织中，发现有氧化钙的情况仅见于普通型导管增生（5例，10%）。罕见情况下，氧化钙结晶可见于慢性肉芽肿性炎症（1例，2%）、导管内乳头状瘤（1例，2%）、柱状细胞改变（1例、2%）、间质组织（1例，2%）。
伴非典型的增生性病变中，2例（4%）小叶原位癌的标本中可见氧化钙沉积，但与病变并无直接相关。导管原位癌、浸润性癌、假血管瘤样间质增生、胶原小球病、纤维腺瘤中未见氧化钙沉积。氧化钙沉积周围最常见的组织学改变还是普通型导管上皮增生，其次为柱状细胞改变、纤维囊性变。
图3. 乳腺中与氧化钙沉积有关的组织学改变。（A）纤维囊性变；（B）乳头状瘤；（C）普通型导管上皮增生；（D）伴大汗腺特征的柱状细胞改变；（E）慢性肉芽肿性病变；（F）周边伴炎症及大汗腺化生的良性导管。
其余更多研究细节，详见原文。总之，通过本研究，作者认为氧化钙型微钙化在影像学上表现不一，可以自完全良性、至高度可疑均有，因此活检证实病变性质非常关键。活检标本中查见氧化钙型结晶，可进一步确定病变为良性；非典型病变一般不伴氧化钙型钙化结晶。
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参考文献
Haghayeghi K, Najibi M, Wang H, Donegan L, Wang Y. Clinicopathologic update of calcium oxalate in breast: A 15-year retrospective review. Breast J. 2020;10.1111/tbj.13952.
doi:10.1111/tbj.13952
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