[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-肾脏透明细胞肉瘤（一）
病理学亚型
肾脏透明细胞肉瘤有富于细胞型、黏液样、硬化型、上皮样、栅栏状、梭形细胞型等亚型描述。富于细胞型的特征为肿瘤细胞致密排列，细胞核重叠、细胞间基质减少；这种亚型的核分裂计数较高，可能会与其他母细胞性恶性肿瘤混淆。黏液样亚型是由于细胞间黏多糖类基质成分增多所致，可能会因此而形成囊性的黏液池。硬化型表现可见于高达三分之一的病例，其特点为无细胞的胶原性物质沉积，可呈透明样表现并类似骨样组织，因此早期文献中曾称之“骨肉瘤样”。上皮样亚型的特点为肿瘤细胞呈管状或拉长的丝带样小梁状，类似上皮样分化。不过，该结构并无上皮的免疫表型。栅栏状结构类似神经鞘瘤中的Verocay小体，其特点为梭形的细胞核平行排列、周围为无细胞核的区域。梭形细胞亚型中，肿瘤细胞失去前述卵圆形形态、呈更为拉长的表现，可类似梭形细胞肉瘤。目前尚不清楚这些形态学表现与疾病临床经过或生存方面有相关性。
图4. 肾脏透明细胞肉瘤，富于细胞型。
图5. 肾脏透明细胞肉瘤，黏液样型。
图6. 肾脏透明细胞肉瘤，硬化型。
图7. 肾脏透明细胞肉瘤，上皮样型。
图8. 肾脏透明细胞肉瘤，栅栏型。
图9. 肾脏透明细胞肉瘤，梭形细胞型。
肾脏透明细胞肉瘤中也可出现间变性改变，具体是指出现细胞核的显著增大、深染，并伴有多极的核分裂。不过，肾脏透明细胞肉瘤中的间变性改变一般是其他区域无明显特殊情况下的局灶性改变。免疫组化中，间变性病灶的p53呈突变型表达，说明这样的病灶可能存在TP53的突变。
免疫组化方面，目前尚无特定标记物有助于肾脏透明细胞肉瘤的诊断，但可以帮助排除某些鉴别诊断。肾脏透明细胞肉瘤胞质中至强阳性表达非特异性标记vimentin，actin弱阳性表达；EMA、desmin、S-100、VIII因子、MAC387阴性。
2005年有一项肾脏透明细胞肉瘤基因表达谱研究表明，神经标记CD117、EGF表达上调。神经生长因子受体也是该肿瘤的敏感性免疫组化标记，但大部分单位并未常规应用；另外cyclin D1也是一个敏感性标记，但并无特异性；一般表现为细胞核明确的弥漫强阳性。
图10. 肾脏透明细胞癌肉瘤，cyclin D1免疫组化，细胞核呈弥漫强阳性。
最近有研究对BCOR免疫组化在肾脏透明细胞肉瘤中的作用进行了研究，但结果发现该指标并无敏感性，如部分遗传学证实的病例中为阴性表达；同时该指标也无特异性，部分无关肿瘤、如CIC-DUX4重排的肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤中也可有阳性表达。
肾脏透明细胞肉瘤具有EZH2信使RNA的过表达，免疫组化也为阳性；该指标的过表达可能具有诊断及治疗意义。
鉴别诊断
肾脏透明细胞肉瘤需与儿童肾脏其他原发肿瘤鉴别，具体如Wilms瘤、先天性中胚层肾瘤、横纹肌肿瘤、肾脏原发Ewing肉瘤。因为神经母细胞瘤的患者年龄与此相似，且为较大的局灶浸润性肾上腺肿物而表现为肾脏上极受累，有时可能也需考虑鉴别。
对于有分子病理检测的实验室来说，确定有YWHAE-NUTM2基因融合、或BCOR内部串联重复突变，可明确诊断肾脏透明细胞肉瘤。对于免疫组化来说，大部分情况下做一组包括WT1、cyclin D1、INI1、PHOX2B在内的标记即可明确。
三相表现的Wilms瘤一般不会和肾脏透明细胞肉瘤混淆，但母细胞型Wilms瘤一定要注意鉴别。肾脏透明细胞肉瘤中cyclin D1为细胞核弥漫强阳性，而Wilms瘤中的母细胞成分及间质成分为阴性。横纹肌肿瘤、Ewing肉瘤中cyclin D1也为阴性，且二者分别具有INI的缺失及EWSR1的易位。神经母细胞瘤、先天性中胚层肾瘤中cyclin D1也是阳性，但可以根据临床特征及免疫组化PHOX2B结果鉴别神经母细胞瘤。经典型中胚层肾瘤形态学表现为均匀散布的形态温和纤维瘤病样梭形细胞、呈均一的束状结构，无肾脏透明细胞肉瘤中的典型分枝状血管。富于细胞性中胚层肾瘤中细胞密度增加、细胞学异型性更大，可能会类似肾脏透明细胞肉瘤，但查见ETV6-NTRK3融合或其他基因融合可明确诊断。免疫组化BCOR如为阳性，支持肾脏透明细胞肉瘤的诊断，但这一指标缺乏敏感性和特异性。
治疗
按照相关指南，肾脏透明细胞肉瘤的治疗应对可切除的肿瘤进行手术，并对1-3期肿瘤进行长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、依托泊苷方案的化疗，4期病变加用卡铂做强化治疗。2期及3期病变加做局部放疗（剂量10.8Gy）。后期随访，以检出疾病复发及治疗所致的毒性。
预后
目前的多药化疗及放疗构成的强化治疗方案下，该肿瘤的预后已得到改善，5年无病生存65%-85%，5年总生存率75%-90%。不过，治疗所带来的副作用有心脏毒性、对生育的英雄、肥胖、代谢紊乱、第二种恶性肿瘤等，因此仍需进一步研究更具靶向性的治疗方案。约16%的患者会出现复发，复发距确诊时间的中位数约为17个月。在目前的治疗方案下，最常见的复发部位依次为脑、肺、骨。复发后的总体预后不佳。
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参考文献
Aw SJ, Chang KTE. Clear Cell Sarcoma of the Kidney. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(8):1022-1026.
doi:10.5858/arpa.2018-0045-RS
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