[导读] 编译整理：强子
慧眼识病-部分遗传性综合征在甲状旁腺的病理表现（一）
慧眼识病-部分遗传性综合征在甲状旁腺的病理表现（二）
慧眼识病-部分遗传性综合征在甲状旁腺的病理表现（四）
慧眼识病-部分遗传性综合征在甲状旁腺的病理表现（五）
甲状旁腺功能亢进与颌骨肿瘤综合征
CDC73基因突变与甲状旁腺癌之间有很强的相关性，这一点早已得到证实，因此本文原作者建议，对于所有甲状旁腺癌患者均应注意有无HPT-JT综合征的可能，并最少要加做免疫组化parafibromin检测。需要牢记的是，并非所有的甲状旁腺癌均有CDC73突变，因此parafibromin阳性不能用于排除恶性。与此类似，并非所有具有CDC73突变的肿瘤均有显著转移潜能，因此形态学仍是诊断甲状旁腺癌的金标准。也就是说，诊断甲状旁腺的癌仍需有明确的浸润性特征，如浸润周围结构、神经侵犯、脉管侵犯，最终、也是最为明确的特点就是出现转移。按照2017年世界卫生组织肿瘤分类，具有上述特征的所有甲状旁腺肿瘤均应视为甲状旁腺癌。不过，有些诊断为癌的病例却不会出现转移，常称之为“过诊断”；而有些诊断为甲状旁腺腺瘤的病例后续却出现了转移，常称之为“诊断不足”。由于诊断标准和生物学行为之间的不一致，因此本文原作者在实际工作中，诊断伴CDC73突变甲状旁腺肿瘤是，对浸润性的判断所采取的标准相对较低。
对于无非典型特征的甲状旁腺腺瘤来说，检出CDC73胚系突变的几率不足1%。对于年龄较大（>40岁）、肿瘤较小（重量＜1g）、仅有轻度高钙血症的患者来说，检出CDC73胚系突变的几率也较低，这样的病例可以放心的签发而无需常规免疫组化parafibromin检测。
不过，也有小部分所谓非典型甲状旁腺腺瘤会出现不同寻常的临床及组织学特征。这方面的临床标准有：年龄小于40岁，肿瘤重量＞1g，显著高钙血症，高钙血症患者伴有颌骨肿瘤，有明显家族史。具有上述任一特征，临床均应考虑到HPT-JT综合征的可能。实际上已有部分作者建议对有是有40岁以下甲状旁腺腺瘤患者均进行parefibromin免疫组化检测。无肾功能不全情况下出现甲状旁腺腺瘤的复发，也需考虑到HPT-JT综合征的可能。真正的甲状旁腺癌在肾功能不全情况下极为罕见，所以有肾功能不全情况下几乎不会诊断甲状旁腺癌：这种情况下几乎都是广泛发生的甲状旁腺腺病（parathyromatosis），而形态学与甲状旁腺腺癌极为类似。
最近报道，CDC73突变的甲状旁腺腺瘤会有一组独特形态学表现，如厚的纤维包膜、片状生长、囊性变、显著核仁、胞质嗜酸性但无颗粒状表现、核旁胞质透明表现、常呈开放表现的树枝状脉管、类似血管外皮瘤的鹿角状血管。可能见到的其他特点还有凝固性坏死、多核、细胞学异型性。
图1. 一般见于parafibromin缺失型甲状旁腺肿瘤的形态学特征：（a）间质水肿及微囊性改变；（b）核旁胞质空泡状表现；（c）细胞出现多核，胞质嗜酸性；（d）分枝状脉管网，细胞呈梭形表现，多核，胞质嗜酸性表现。
对CDC73突变的甲状旁腺腺瘤诊断并无明确的单一标准，大部分HPT-JT综合征中的甲状旁腺肿瘤都有上述组织学表现中的一部分。因此对于有不寻常形态学或非典型形态学表现的甲状旁腺腺瘤，本文原作者建议加做免疫组化parafibromin检测。此时会有两种结果：parafibromin阳性，推测为CDC73野生型肿瘤；parafibromin阴性，推测为CDC73突变或缺失型肿瘤。经验表明，免疫组化parafibromin阳性、PGP9.5阴性时，即使非典型甲状旁腺腺瘤，其复发风险也极低，可以按照普通的甲状旁腺腺瘤来进行随访。
本文原作者会将无浸润性生长、parafibromin阴性的甲状旁腺肿瘤称之为“parafibromin缺失型甲状旁腺肿瘤”，避免直接将其称之为腺瘤或癌。当然，有浸润性生长的时候才诊断为甲状旁腺癌。不过，即使无浸润性生长，但parafibromin阴性的甲状旁腺肿瘤复发风险也升高，HPT-JT综合征情况下一般表现为其他腺体的异时性病变，极为罕见的情况下甚至可以出现真正的转移性病变。因此本文原作者同时建议，对于所有parafibromin缺失型甲状旁腺肿瘤均应长期随访，且可能需终生随访，以检出已手术切除的腺体中真正的复发及其他部位的转移性病变。对于真正的复发性病变来说，本文原作者建议尽量考虑广泛局部切除。
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参考文献
Turchini J, Gill AJ. Hereditary Parathyroid Disease: Sometimes Pathologists Do Not Know What They Are Missing [published online ahead of print, 2020 May 28]. Endocr Pathol. 2020;10.1007/s12022-020-09631-4.
doi:10.1007/s12022-020-09631-4
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