一文了解《中华医学会肺癌临床诊疗指南》更新要点

肿瘤瞭望 2020-06-09 887 评论

[导读] 转自《肿瘤瞭望》

2020年6月5日，《中华医学会肺癌临床诊疗指南》更新发布会在线成功召开！赫捷院士、于金明院士、魏均民社长、徐惠绵教授、吴一龙教授、韩宝惠教授，周彩存教授、程颖教授、李为民教授、高树庚教授、王洁教授、邢力刚教授等近40位业界权威专家出席发布会，多家权威媒体实时转播。

近年来，由于循证医学证据的持续更新，对于肺癌的病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更加深入的理解，中华医学会杂志社、中华医学会肿瘤学分会、中华肺癌学院牵头组织多学科专家，对《中华医学会肺癌临床诊疗指南》2018版进行更新。指南于《中华肿瘤杂志》和《肿瘤研究与临床》杂志2020年第4期刊登，旨在为我国肺癌患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。

发布会由《中华肿瘤杂志》代小秋副编审主持。参会的专家代表首先在线观看了《中华医学会肺癌临床诊疗指南》发布视频。中国科学院院士、中国国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长、中华医学会胸心血管外科学分会主任委员、《中华肿瘤杂志》总编辑赫捷院士，中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长、中华医学会放射肿瘤治疗学分会名誉主任委员于金明院士，中华医学会杂志社社长兼总编辑魏均民编审，中华医学会肿瘤学分会第十一届主任委员、中国医科大学附属第一医院肿瘤中心主任徐惠绵教授，广东省人民医院终身主任、广东省肺癌研究所名誉所长、中国临床肿瘤学会前任理事长吴一龙教授，上海市胸科医院呼吸内科主任、上海市胸部肿瘤研究所副所长韩宝惠教授在发布仪式上分别致辞。

“指南更新要点解读”环节由周彩存教授和王洁教授共同主持，宋勇教授、束永前教授（崔诗允博士代替）、王启鸣教授、程颖教授、韩昱晨教授分别就晚期NSCLC化疗、免疫治疗、靶向治疗更新要点、小细胞肺癌更新要点和病理部分更新要点作解读。

傅小龙教授、高树庚教授主持“多学科专家圆桌对话”环节，放疗领域傅小龙教授、邢力刚教授，胸外领域方文涛教授、张兰军教授，病理领域韩昱晨教授、李媛教授，肺癌内科治疗领域操乐杰教授、董晓荣教授、钟华教授对时下7个热点问题各抒己见。

媒体问答环节由钟润波教授主持，人民健康、中华医学信息导报、肿瘤瞭望、肿瘤资讯、CCMTV临床频道、丁香园、肿瘤科空间等媒体对韩宝惠教授、周燕斌教授、刘晓晴教授、吴世凯教授、常建华教授、郭其森教授和李旭清主任分别进行采访。韩宝惠教授最后对发布会进行总结性发言。

新指南的推出，可以为肺癌领域医生提供重要临床证据，助力领域同道学有所得，习有所获。在不远的将来，这本具有中国特色的新指南，能够震撼全国，惊艳世界，为临床发展提供不懈助力，实现中国肺癌领域的巨大突破！《中华医学会肺癌临床诊疗指南》更新发布会圆满落幕！

指南背景介绍

肺癌是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，近年来，我国肺癌发病率和死亡率呈明显上升趋势，对我国人民的生命健康造成巨大威胁。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平，改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物监测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性，制定了《中华医学会肺癌临床治疗指南》（以下简称指南）。

指南结合国际指南和中国的国情，内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗和随访等，旨在为专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。

以下对新版指南更新点加以阐述。

一.IV期NSCLC的治疗

（一）一线治疗

1、非鳞癌、驱动基因阳性患者一线治疗1级推荐

大型随机对照试验研究，阿来替尼相比克唑替尼治疗ALK阳性患者，无进展生存期（PFS）显著延长（HR 0.22, 95% CI 0.13-0.38；P<0.0001;中位无进展生存期 34.8vs. 11.1个月）[1]；另有研究表明克唑替尼的PFS明显长于化疗组，且克唑替尼与患者生活质量的改善有很大相关性。基于此，对于ALK融合基因阳性的患者，推荐选择阿来替尼，也可使用克唑替尼（1类推荐证据）。

2、非鳞癌、驱动基因阳性患者一线治疗2级推荐

相对于一代EGFR-TKIs，奥希替尼用于未经治疗的EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者中位PFS明显延长，发生3级或更高级别的不良事件频率更低，对于脑转移患者疗效较好[2]。根据这一结果，增加脑转移患者优先推荐奥希替尼（2A类推荐证据）。二代EGFR肺癌靶向药达克替尼在中国获批上市，指南新增，对于无脑转移者也可使用达克替尼[3]。

基于NEJ026研究，厄洛替尼联合贝伐珠单抗写入指南EGFR敏感驱动基因阳性患者一线治疗的推荐部分（2A类推荐证据）[4]。

吉非替尼联合培美曲塞化疗组中位PFS高于吉非替尼单药治疗组，分别为15.8 vs.10.9[5];另外，培美曲塞加卡铂联合吉非替尼可为EGFR阳性肺腺癌患者提供更好的生存获益[6], 因此对于功能状态评分（PS）=1-2分的患者，指南推荐化疗联合吉非替尼。吉非替尼联合培美曲塞化疗组中位PFS高于吉非替尼单药治疗组，分别为15.8 vs.10.9[5]；另外，培美曲塞加卡铂联合吉非替尼可为EGFR阳性肺腺癌患者提供更好的生存获益[6], 因此对于功能状态评分（PS）=1-2分的患者，指南推荐化疗联合吉非替尼。

3、鳞癌和非鳞癌、驱动基因阴性或未知患者的治疗

基于KEYNOTE-042研究，帕博利珠单抗单药肺癌一线治疗适应症在中国获批。在本次指南中建议，对于PD-L1表达阳性的患者，可单药使用帕博利珠单抗。数据显示，在PD-L1表达阳性人群中，帕博利珠单抗治疗的患者总生存期长于化疗组，且PDL1高表达（50%）的患者获益更明显[7]。

一项随机、双盲、3期试验中，结果显示对于EGFR、ALK阴性的转移性非鳞NSCLC初治患者，含铂类化疗联合帕博利珠单抗组PFS、OS明显高于化疗联合安慰剂组患者。因此，指南推荐对于驱动基因阴性的非鳞癌一线可使用培美曲塞+卡铂或顺铂联合帕博利珠单抗化疗[8]。

含铂两药联合的化疗方案中，可选择的铂类有卡铂或顺铂，指南新增洛铂。

对于鳞癌、驱动基因阴性或未知、PS评分0-1分的患者，与铂类联合使用的药物包括紫杉醇、吉他西滨、多西他赛（1类推荐证据），指南新增白蛋白紫杉醇。

（二）二线治疗

根据ALUR和ASCEND-5研究，阿来替尼和色瑞替尼作为1A类推荐写进指南。研究结果显示，对于以前接受过克唑替尼治疗的晚期转移性ALK阳性患者，阿来替尼或色瑞替尼较化疗能显著增加二线PFS[9,10]。

二.小细胞肺癌的治疗

新增三线治疗，推荐安罗替尼口服（1A类推荐证据）或纳武单抗、帕博利珠单抗（2A类推荐证据）。

基于ALTER 0303研究，NMPA批准安罗替尼用于三线治疗晚期NSCLC。最近报道了安罗替尼作为SCLC的三线或三线以上治疗的SCLC患者II期临床试验结果，数据显示，安罗替尼组和安慰剂组PFS、OS分别为4.1vs.0.7（HR=0.19；P<0.0001）、7.3vs.4.9（HR=0.53，P=0.0210）[11]。安罗替尼已获批三线治疗广泛期小细胞肺癌。

Checkmate 032研究结果显示，纳武单抗单药或者联合伊匹单抗三线治疗广泛期小细胞肺癌具有持久的反应性和可控的安全性[12]。

KEYNOTE 028研究中，帕博利珠单抗在后线治疗广泛期SCLC有一定的疗效，ORR为33.3%，中位OS为9.7个月[13]。

三.肺癌的病理学评估

对于活检标本，指南推荐靶向治疗后进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求做相应的分子病理检测，争取明确组织亚型，对于分化差的非小细胞肺癌（NSCLC）尽量少使用免疫组化指标区分腺癌、鳞状细胞癌等，当无明显分化或表型特征时才可诊断非小细胞癌-非特指型（NSCLC-NOS）。

如果肺癌的形态学不明确，则活检标本使用1个腺癌标志TTF-1和1个鳞状细胞癌标志（P40）即可解决大部分NSCLC的分型问题。

对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块以备诊断及分子检测。

手术切除标本，对于肺内多发病灶，建议按照国际分类标准推荐的方法（CHA）评估各病灶的关系，大致判断多原发或肺内转移，如肺癌形态学不明确，对于具有明显淋巴细胞浸润且有鳞状分化的低分化癌或女性非角化型鳞癌进行EBER原位杂交，以辅助诊断EBV相关性肺癌或淋巴上皮瘤样癌。

指南将小细胞癌（SCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、类癌及不典型类癌归于神经内分泌癌，且前两种属于高级别神经内分泌癌，后两者属于低级别神经内分泌癌。

含腺癌成分的非小细胞肺癌，需常规行分子生物学检测。指南认为FISH及PCR也可作为检测间变性淋巴瘤激酶（ALK）的方法，且任何一种方法检测出的ALK阳性结果均可作为靶向治疗依据。

原发肿瘤和转移灶均适于进行靶向驱动基因检测。

通过众多专家学者整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的进展，同时结合中国的实际国情及诊治的可及性制定了本次指南，相信会给越来越多肺癌患者带来生存希望，也相信通过多方携手努力，必将迎来肺癌诊疗新格局！

参考文献：