2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌（SCLC）指南诊断、外科、内科及放疗部分更新要点。2020年6月7日，《2020年CSCO小细胞肺癌诊疗指南》（下称：指南）通过网络直播形式发布，这是CSCO第一次把“SCLC”作为独立的瘤种编写指南。

该指南是目前国内，乃至国际上首个针对“SCLC”这一相对独特的肺癌类型的诊疗指南，内容全面、细致，兼顾最新进展和国情民意，对临床实践和临床研究均具有很好的指导意义，非常值得关注和学习。本文指南的部分内容进行摘要，以飨读者。

诊断部分

首先，来自解放军总医院第五医学中心的刘晓晴教授对指南的诊断部分进行了详细的解读。主要包括以下几个方面： 

SCLC的MDT诊疗模式：

由于SCLC异质性、侵袭性强，诊治过程中应更重视多学科会诊及全程管理的作用，在对患者的病情进行全面分析、一般情况进行充分评估的前提下，结合最新的国内外诊疗指南、高级别循证医学证据和药物可及性及患者的治疗意愿，制定个体化、整体的治疗策略，以最大化延长患者的生存期、提高治愈率、改善生活质量。 

影像和分期诊断：

提倡对SCLC高危人群（重度吸烟者）进行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查。

诊断方面，推荐胸部、腹部、盆腔增强CT，头部增强MRI或增强CT及全身骨显像作为用于分期和诊断的主要方法。关于FDG-PET-CT，虽然可以改善SCLC患者的分期和治疗计划，乃至降低17%-20%患者的开胸率，但由于价格昂贵，且在发现脑转移方面不如MRI和CT，因此并不作为常规推荐，可根据病人的实际情况进行选择。当纵膈淋巴结或浆膜腔积液影响治疗决策时，可进行超声支气管镜（EBUS）、浆膜腔积液穿刺等有创手段明确纵膈淋巴结或浆膜腔积液性质。

分期方面，建议采用AJCC-TNM分期方法和VALG二期分期法相结合的模式。其中VALG分期法的局限期相当于AJCC（第8版）I-III期（任何T，任何N，M0），其中排除T3-4由于肺部多发结节或肿瘤体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中；广泛期则相当于AJCC（第8版）IV期（任何T，任何N，M1a/b/C），或T3-4由于肺部多发结节或肿瘤体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。

病理学诊断：

根据不同特征，将神经内分泌肿瘤分为类癌（典型类癌和不典型类癌）、高级别神经内分泌癌（大细胞肺癌和SCLC）。对于细胞学标本，根据肿瘤细胞的大小和形态，可分为：燕麦细胞型和中间细胞型，如果为浆膜腔积液和细针吸取标本，细胞学蜡块切片中肿瘤细胞的镜下形态与组织学相似，免疫细胞化学抗体选择与组织学也基本相同，包括：TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、CK等。

对于组织学标本，病理诊断时需注意以下几点：

a）由于TTF-1在85%-90%的SCLC中呈阳性表达，所以当少数SCLC不表达神经内分泌标记物时，结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数（一般为50%-100%），也可谨慎地做出小细胞肺癌的诊断；

b）在小活检标本中，建议增加Ki-67检测，以防止样本有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为SCLC；

c）复合型SCLC为SCLC同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分，如：腺癌、鳞癌、大细胞神经内分泌癌等（需占比10%以上）。

生物标志物：

常用的有两个：胃泌素释放肽前体（proGRP）和神经元特异性烯醇化酶（NSE），二者均通过血清检测，联合检测可以提高SCLC的诊断率，并可用于早期疗效判断。

其他有前景的有：可以预测免疫检查点抑制剂疗效的肿瘤突变负荷（TMB），有助于预测替莫唑胺对复发性SCLC（尤其是伴有脑转移者）疗效的MGMT基因检测（甲基化状态），可预测部分化疗药物和PARP抑制剂敏感性的SLFN11蛋白，以及能够实时、动态、无创监测SCLC患者病情的CTCs。

外科部分

第二位登场的是来自北京大学人民医院的杨帆教授，他对指南的外科部分进行了解读。

在SCLC的治疗史中，手术治疗的地位经历了几番起伏，近年来，随着手术技术的进步和治疗理念的更新，外科手术又逐步扮演起重要的角色。从2004年以来，越来越多的I-IIA期SCLC患者进行了手术治疗，并且从中获益，IIB-IIIA期似乎也有获益趋势，但证据级别较低，仍存在较大争议，尚未成为真实世界中的主流选择，亟需大型前瞻性随机对照临床研究来证明其确切价值。

根据现有的回顾性数据分析和研究结果，结合相关共识，本指南建议，对于T1-2N0者，如果患者无手术禁忌，首先考虑：肺叶切除术+肺门、纵膈淋巴结清扫术。术后pN0者，选用EP/EC方案辅助化疗；术后pN1者，建议辅助化疗±纵膈淋巴结放疗；术后pN2者，则建议辅助化疗+纵膈淋巴结放疗。对于根治术后的脑预防照射（PCI），目前没有明确的证据证明能够使患者总生存（OS）获益，因此不作常规推荐。

内科部分

第三位出场的是来自吉林省肿瘤医院的柳菁菁教授，她分享了关于内科治疗部分的解读，内容如下。

局限期SCLC的初始治疗：

除了前面外科部分提到的能够手术的部分外，对于超过T1-2、N0者：如果患者的PS评分较好（0-2），优先推荐EP/EC方案化疗同步或序贯放疗，治疗后完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，推荐PCI；如果患者PS评分3-4（SCLC所致），推荐EP/EC方案化疗，并酌情考虑联合或不联合放疗，对于CR或PR的患者同样可以进行PCI；如果患者PS评分3-4分（非SCLC所致），不建议化放疗，仅建议最佳支持治疗。

广泛期SCLC的初始治疗：

这部分的内容更新较多，主要体现在以PD-L1单抗（阿替利珠单抗/度伐利尤单抗等）为代表的免疫治疗与化疗、放疗等传统治疗手段的联合正在成为一线治疗的新选择。

对于初始无局部症状且无脑转移的广泛期SCLC患者：如果PS评分0-2或3-4（由SCLC所致），优先推荐“EC+阿替利珠单抗 4周期后序贯阿替利珠单抗维持治疗”的模式。对于无症状的脑转移者，也是优先推荐“先EC+阿替利珠单抗 ”治疗，再全脑放疗”的治疗模式；对于有症状的脑转移者，可以先行全脑放疗，待症状稳定后再采用“EC+阿替利珠单抗 ”治疗。

在上述所有情况中，阿替利珠单抗可以替换为：度伐利尤单抗，只是由于国内获批适应证和药物可及性等限制，推荐级别暂时为III级。

复发SCLC的治疗：

对于二线治疗，一般按照末次化疗至复发的时间进行分层：如果≤6个月复发，优先推荐“拓扑替康”解救治疗或参加临床试验（I级推荐）；也可选择：伊立替康、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、替莫唑胺、口服依托泊苷，基于现有的证据级别，均为II级推荐；苯达莫司汀为III级推荐。如果＞6个月复发，则建议重新应用一线治疗的方案。

根据ALTER1202研究结果，对于三线及以上治疗，优先推荐“安罗替尼”作为解救治疗，其他可选的药物有：纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，由于获批适应证和药物可及性等原因，被列为II级推荐。

放疗部分

最后，来自中国医学科学院肿瘤医院的毕楠教授对指南的放疗部分进行了系统的解读。

局限期SCLC：

在上面的外科治疗、内科治疗部分均已提到，对于T1-2N0且适宜手术者，如果术后证实为pN＋，建议加用辅助胸部放疗，具体为：pN1：术后化疗±纵膈放疗；pN2：术后化疗+同步或序贯纵膈放疗。其中辅助放疗总剂量为：50Gy，靶区须包括同侧肺门、同侧纵膈和隆突下等局部复发高危区域。而对于T1-2N0不适宜手术者，推荐：a）化疗+同步/序贯放疗；b）立体定向放射治疗（SBRT/SABR）+化疗。对于超过T1-2N0者，标准的治疗方案为：同步/序贯化放疗。

既往的研究表明，同步化放疗优于序贯化放疗，建议：胸部放疗应在化疗的第1-2个周期尽早介入；同步化疗方案推荐使用EP方案；尚未确定最佳的放疗总剂量和分割方案，推荐：45Gy/1.5Gy，bid/3w或60-70Gy/1.8-2.0Gy，qd/6-8w。

该期患者，对于前期放化疗后达PR/CR者，建议行PCI治疗；对于接受了根治性手术和系统性化疗的I期SCLC者，可酌情进行PCI；而对于高龄、PS＞2，存在神经认知功能障碍者，则不建议行PCI。PCI的推荐剂量为：25Gy/10F，建议在放化疗结束后3-4周开始，推荐进行海马保护的调强放疗。

广泛期SCLC：

根据CREST研究结果，对于前期治疗达CR/PR者，可考虑行胸部放疗，可降低胸部复发风险，对于前期治疗后胸部有残余病灶和远处转移病灶体积较小者，加用胸部放疗可有所获益。推荐的放疗剂量为：30Gy/10F至60Gy/30F。

该期患者，对于前期治疗后达PR/CR者，因为生存获益尚不明确，建议慎重考虑PCI。 

该期患者，转移灶有局部症状者，推荐：个体化姑息放疗+化疗。如：脑、脊髓、纵膈淋巴结、骨等。对于合并上腔静脉综合征（SVCS）者，先行即期放疗，PS评分差（≥3）者，不推荐常规采用同步放化疗。对于脊髓压迫症和骨转移者，首先考虑局部放疗，常用的放疗方案为：30Gy/10f/2w或40Gy/20f/4w。对于单个椎体转移导致脊髓压迫者，PS评分差，不能耐受多次放疗，可给予大剂量少分割方案（20Gy/5f或8Gy/1f）。当出现脊髓压迫、重症SVCS、症状性脑转移及重度疼痛的骨转移时，应考虑急诊放疗。 

对于脑转移广泛期SCLC：初诊出现脑转移，如果是无症状脑转移，建议先系统化疗3-4个周期后，择期进行全脑放疗（WBRT）（30Gy/10f），如果是有症状脑转移，应尽快WBRT（30Gy/10f）。对于PCI后出现的脑转移：首选：立体定向放射外科（SRS）/立体定向放射治疗（SRT），可考虑：重复WBRT。

放疗并发症：

放疗并发症主要包括：a）放射性肺损伤；b）放射性食管损伤；c）放射性心脏损伤等。均需根据RTOG分级进行处理（详见下表）。

道阻且长，作为曾经的落伍者，SCLC已经开始发轫，冲破枷锁，未来可期；作为临床医生，学好指南，做好规范，准备好拥抱未来。