子宫间质肿瘤包括了诸多组织学、免疫组化、遗传学方面均有不同之处的肿瘤类型。对于病理医师来说，大部分肿瘤类型均了解相对深入，但有一类肿瘤了解可能尚有不足，这就是丛状微小瘤（plexiform tumorlet/tumor）。不过，关于这一肿瘤却有很多问题有待研究。近日，法国圣艾蒂安大学医院（University Hospital of Saint-Etienne）病理专家Karpathiou等在《Am J Clin Pathol》杂志专门撰写文章，对子宫的丛状病变进行了详尽介绍。为帮助大家更好的认识这类肿瘤，我们将该文要点编译介绍如下。 

关于丛状微小瘤

其实子宫间质性肿瘤的形态学表现及诊断难点由来已久。对于子宫间质性肿瘤，最初是按照形态学及临床行为来描述的。随着免疫组化、分子生物学等技术的出现和进步，对该类肿瘤的认识也有了显著进展，世界卫生组织对该类肿瘤的分类也有了重大改变。目前来说，子宫间质性肿瘤基本可以分为三大部分：

（1）平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及诸多的亚型，恶性潜能未定的平滑肌肿瘤；

（2）子宫内膜间质病变及相关的肿瘤，包括子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤，具体还可能涉及诸多分子遗传学标志；以及子宫未分化肉瘤（排除性诊断，并无特异性分化方向）、类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT；类似卵巢性索肿瘤、且并无子宫内膜间质成分）；

（3）其他杂类肿瘤，如横纹肌肉瘤、血管周上皮细胞肿瘤。 

尽管上述分类方案看似包括了所有肿瘤类型，但也有某些因文献报道极少而多为偶见、临床表现为良性的病变类型并未纳入，比如丛状微小瘤。其实，自1994年至2014年共计四个版本的妇科肿瘤世界卫生组织分类中，均未将其单独分类，而是视为丛状生长、且直径小于1cm的上皮样亚型平滑肌瘤。 

1975年发布的第一版女性生殖道肿瘤国际组织学分类中，也并未提及丛状病变。1994年的第二版中，将上皮样平滑肌瘤分为了三个亚型，分别是平滑肌母细胞瘤、透明细胞平滑肌瘤、丛状平滑肌瘤；其中的丛状平滑肌瘤即指肿瘤细胞呈上皮样、丛状结构的亚型。镜下位于肌层、偶见于子宫内膜的这种肿瘤也被归为丛状微小瘤。2003年的分类中，上皮样平滑肌瘤被视为平滑肌瘤的亚型，因此还是重复了前述三种分类的方法。直至2014年分类中，上皮样平滑肌瘤才没有了前述三种分类的说法，而丛状微小瘤则是指有丛状形态、最大径小于1cm的上皮样平滑肌瘤。不过，如果按照世界卫生组织对丛状微小瘤的这一定义，那么发生于腺肌病、子宫内膜异位、子宫内膜息肉情况下子宫内膜间质的病例则无法解释。 

关于丛状微小瘤的另一个问题在于，大部分病例均来自较老的文献，那时候只有形态学描述而并无免疫组化，因此相关病例的真正性质并无法确定。也正是因为这样，所以关于丛状微小瘤的组织发生也有不同说法，如血管来源、肌纤维母细胞性来源、平滑肌细胞来源、子宫内膜间质来源等。其实此前文献中所报道的丛状微小瘤实际可能是伴丛状（上皮样）特征的平滑肌瘤、伴性索样成分的间质肿瘤、甚至可能是类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤。 

关于丛状微小病变

子宫的丛状微小瘤文献报道不多，可能属于罕见病变；但由于其性质为良性、取材时可能会漏过等原因，因此其真实发生率目前尚未明确。如前所述，文献中报道的丛状微小瘤可能并非全部属于同一类病变。按照本文原作者意见，真正位于肌层的平滑肌来源的结节（平滑肌瘤）可能会有上皮样丛状形态或性索样表现，这种情况下才归属于丛状微小瘤、丛状肿瘤或上皮样平滑肌瘤的范畴。本文作者发现，在该谱系性病变的极端-子宫平滑肌瘤病、播散性腹膜平滑肌瘤病、静脉内平滑肌瘤病中也可出现丛状形态。 

另一方面，本文原作者认为子宫内膜间质病灶中也可以通过平滑肌化生的方式形成伴上皮样或丛状形态的丛状或性索样成分，具体可能会发生于正常子宫内膜、腺肌病、子宫内膜息肉、异位子宫内膜中。由于这些病灶发生于间质，但可以表达平滑肌标记。由于子宫内膜间质肿瘤中也常有性索成分及平滑肌成分、并因此将该肿瘤归为类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤、平滑肌瘤样肿瘤，因此上述观点也并不奇怪。

此外，子宫内膜间质肿瘤中的性索样成分常与平滑肌化生并存，甚至与子宫内膜间质肿瘤有相同的突变表现。子宫内膜间质肿瘤中最常见的化生是平滑肌化生。这种情况下，平滑肌分化可表现为不规则岛状的上皮样细胞、或所谓星爆状表现，即中央为玻璃样变区域、周围为上皮样细胞。如有子宫内膜间质肿瘤有平滑肌分化或性索样分化，则免疫组化desmin、h-caldesmon、重链肌球蛋白均可阳性表达，与此类似，有报道称苗勒源性腺肉瘤中的肉瘤区域可有性索样成分，且这些成分可能会非常广泛、甚至占肿瘤的90%，但对预后并无影响。 

子宫丛状微小瘤大部分病例均为偶见，但有三分之一是因此而行手术、病理检查。最让人担心的表现是子宫弥漫性平滑肌瘤病、或腹膜平滑肌瘤病、静脉内平滑肌瘤病。目前尚未见恶性病例报道；但有一例典型上皮样平滑肌肉瘤、伴部分丛状结构的病例报道。子宫弥漫性丛状平滑肌瘤病患者有些会因其他原因而采用他莫昔芬治疗，这种情况下很难确定上皮样形态、性索样表现是否为激素治疗所致，但非常可能会出现广泛的丛状形态。

图例赏析

图1. 一例80岁弥漫性丛状子宫平滑肌瘤病患者，因有乳腺癌病史而行他莫昔芬治疗。病变子宫弥漫性增大，肌壁间有多发结节。结节大小不一，自数毫米至数厘米不等。部分结节可见出血、囊性变，罕见情况下结节表现为细胞丰富。病变细胞呈上皮样，无非典型，排列呈条索样。免疫组化肿瘤不表达EMA、S100、melan A、calretinin、CD10，但局灶表达CK，同时SMA、desmin、h-caldesmon、ER、PR、CD56弥漫阳性。

图2. 图1中病例，不同结节间细胞密度和胶原性间质的密度不一，图中分别为细胞密度较低（左上）、中等（右上）、丰富（左下）的情况；且细胞密度丰富的这一结节中，可见上皮样细胞（左上）向泡沫样细胞（右下）的过渡。子宫丛状病变中的细胞为上皮样，胞质丰富，但细胞核并无显著异型性。

图3. 伴丛状化生的子宫腺肌症。该例标本来自于一例53岁患者的子宫切除，无激素治疗病史。镜下可见数个子宫内膜腺肌症病灶，其中的子宫内膜间质内有排列呈条索样的上皮样细胞、因此形成丛状或性索样形态。免疫组化，这些丛状病灶弥漫阳性表达平滑肌标记（SMA、desmin【右下图】）和CD56，不表达inhibin、melan A、CK、calretinin、CD10。

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参考文献

Karpathiou G, Papoudou-Bai A, Clemenson A, Chauleur C, Peoc'h M. The Uterine Plexiform Lesions Revisited [published online ahead of print, 2020 May 27]. Am J Clin Pathol. 2020;aqaa054.

doi:10.1093/ajcp/aqaa054