[导读] 编译整理：强子
众所周知，胰腺结节因其部位较深，所以临床诊断常较困难。组织病理学诊断对于胰腺治疗方案的选择极为关键，因为胰腺手术创伤较大、术后并发症多见，且部分肿瘤类型术后还应加做其他治疗等。近日，比利时医生Vandekerckhove等在《Acta Clinica Belgica》杂志发表了一例胰腺内副脾的病例，并对其相关特点进行了讨论。为帮助大家更好的了解这一病种，并防止实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，66岁，既往有酒精性肝硬化病史伴门静脉高压，且因脾功能亢进、食管静脉曲张而导致血小板减少。患者同时有多个心血管方面的高危因素，如高血压、2型糖尿病、心房纤颤。010年曾有脑血管意外，已完全恢复。最近一次冠状动脉造影为2018年，未见明显冠状动脉狭窄。儿童时曾行阑尾切除手术，无其他手术史。无腹部外伤史。
2016年，腹部CT检查在胰尾部偶见一2.2cm结节。6个月后，MRI检查病变出现增大，直径达2.4cm，且早期动脉增强可见异质性，类似胰腺神经内分泌肿瘤所见。肝脏检查除肝硬化外，未见其他可疑病变。试验室检查，尿液5-HIAA水平、血清CA19-9水平正常，血清CgA水平显著升高。PET-CT检查，证实胰尾部病变生长抑素受体强表达，未见淋巴结转移或远处转移。经多学科讨论后，考虑手术治疗。
图1. PET检查，胰腺尾部结节可见强信号，脾脏可见高摄取。
经与肝病医师讨论，认为术前及术后相关危险较高，按照相关方案计算，90天内死亡风险9.4%；加之患者有心血管危险因素、血小板显著减少，因此手术风险相当高。再次与患者共同进行多学科讨论，鉴于高度怀疑为胰腺神经内分泌肿瘤，因此还是考虑手术治疗。
2019年1月，患者行腔镜下保留脾脏的胰尾部切除术，手术过程顺利，术后多学科讨论及病理报告却出人意料：胰腺内副脾。术中切除的淋巴结12枚，均为正常淋巴组织。加做免疫组化，生长抑素受体2A（somatostatin receptor type 2A，SSTR2A）强阳性表达，这就解释了术前PET检查中强摄取的结果。血清CgA水平显著升高，可能是因为长期应用质子泵抑制剂及肝硬化所致。
图2. 手术标本大体所见，胰腺内可见一处界清、深红色结节，类似脾脏实质表现。
图3. 组织学检查，该处结节有纤维组织包裹，形态学为正常脾脏实质，可见红髓、白髓；结节周围胰腺实质无显著异常。
图4. 免疫组化生长抑素受体2A在胰腺内副脾组织中呈细胞膜强阳性表达，以红髓为主；同时，周围胰腺实质内的胰岛组织也有细胞膜的强阳性着色。
小结
本例胰尾部结节影像学检查及核医学检查均提示神经内分泌肿瘤，但术后病理却是胰腺内副脾。这也说明，胰腺偶见结节的诊断难度较大，鉴别诊断需多方考虑，以避免不必要的手术。这一点对于高危患者来说，更为关键。
副脾相对常见，有研究称尸检病例中副脾的检出率为10-30%不等；还有研究称1000例CT扫描患者中，腹部副脾的检出率为16%。副脾病例中，80%位于脾门处，其次为胰腺尾部。脾脏种植（splenosis）是脾组织在其他不常见部位的自发种植，可发生于腹腔内甚至腹腔外，但最常见于腹膜、网膜及肠系膜。这种情况常发生于脾脏破裂之后，如车祸、外伤、手术等。如无创伤病史，脾脏种植的另一解释就是胚胎发育过程异常所致。
胰腺副脾可类似胰腺肿瘤，此时应注意鉴别胰腺癌、神经内分泌肿瘤、囊实性乳头状肿瘤、转移性肿瘤等。随着影像学技术的进展，胰腺副脾的检出可能会越来越多。总体来说，影像学上明确诊断胰腺副脾非常有难度，但如考虑到这种可能并确诊，则有可能避免不必要的手术。胰腺副脾与胰腺神经内分泌肿瘤的术前增强CT均可表现为血管丰富，此时临床及影像科医师均要考虑到胰腺副脾可能。
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参考文献
Vandekerckhove E,Ameloot E,Hoorens A,et al.Intrapancreatic accessory spleen mimicking pancreatic NET: can unnecessary surgery be avoided?[J].Acta clinica Belgica,2020:1-4.
DOI:10.1080/17843286.2020.1762351
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