当年我分配到病理科，工会罗主席去组织部领我，然后带我去病理科，在去病理科的途中，罗主席说，病理科医生就是法官，决定人的生死。罗主席退休后我就再也没有见过她，我也已经离开那家医院多年，但罗主席的这个比喻我已经记住了，尽管这个比喻并不十分恰当。病理科医生绝不是做法官那么简单，这里不是贬低法官的意思，病理医生应该是身兼法官、辩方律师、控方律师的职责。一个病理诊断，相当于一份判决书，这是综合了各种证据，包括临床、形态、免疫、分子，参照WHO标准，排除了一系列相似疾病，得出的判决。这个过程应该相当严谨，是辩方律师与控方律师经过激烈的法庭内交锋、相互质证，引用法典，法官根据控辩双方的辩论结果最终做出判决，这是一个多么激动人心的场景。如果控辩双方加法官三位一体，这个场景就不是那么美丽了，见过疯人院的描述，恐怕就是如此。面对病例的时候，控方律师以抢劫罪起诉，辩方律师以盗窃罪辩护，法官说考虑抢劫罪，不排除盗窃罪，也存在无罪可能，请上级法官判案，这场景像不像疯人院里面的场景？

现在的病理诊断，已经逐渐摆脱了经验为主的模式，证据加逻辑分析构成了今天淋巴瘤诊断的思维模式，充分体现了在证据面前人人平等。每当看到一份病理检查报告，我会对其诊断进行逻辑推理，看看是不是证据充分，适用法律是否准确等等。今天我们一起分析上周六送来的会诊病历。

病例

男性，30岁，升结肠活检。

病理诊断为T细胞淋巴瘤，符合肠病相关性T细胞淋巴瘤。这份判决无效，理由如下：

1、 T细胞淋巴瘤分为前驱和外周，该判决没有明确，尽管“符合肠病相关性T细胞淋巴瘤”提示这是一个外周T细胞淋巴瘤；

2、 WHO（2008）分类将肠病相关性T细胞淋巴瘤分为I型与II型，在WHO（2017）分类中，已经将肠病相关性T细胞淋巴瘤II型改名为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，原来的I型继承了肠病相关性T细胞淋巴瘤这一名称。本次判决没有说明依据的哪一个WHO版本。从原单位的病理描述里面，推测是考虑WHO（2008）的肠病相关性T细胞淋巴瘤II型，即WHO（2017）的单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤。

3、 证据不充分。单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤形态是单一形态、小至中等大小细胞，表达CD3及CD56，不表达CD5及EBER，本病例符合，但是其他证据嗜上皮、CD4与CD8的表达情况、细胞毒性分子的表达情况没有。

4、 病变部位不典型。WHO（2017）关于发病部位的描述：这种疾病最常出现在小肠，空肠比回肠更容易受到影响。肿瘤肿块，无论有没有溃疡，都很常见。肠粘膜内常可见弥漫性播散。系膜淋巴结受累较常见。也可能涉及胃(5%的病例发生)或大肠(16%的病例。随着扩散，多个结外部位可能会受累。本病例发生于大肠，属于少见部位。

5、 程序不合法。本病例考虑T细胞淋巴瘤，但是免疫标记中大量出现B细胞标记，而缺乏诊断所必须的T细胞标记、细胞毒性标记，可见其并没有阅读本人的公众号文章“淋巴瘤免疫组化初筛套餐——非常6+1”。Vimentin在淋巴瘤的诊断中毫无价值，对于分类方向的选择也没有价值，这里属于滥用。

有了这么多的理由，我并不能说这份报告就是完全错误的，只能说明其证据不充分，可信度存疑。现在来看看具体的形态。

原单位对于形态的描述似乎是准确的，单一细胞形态，小至中等大小细胞。只是细胞形态存在明显收缩，所有细胞有些透亮，说明组织固定不充分。

染色强度可以，明确阳性，但是存在染色不均，明显周边强，中间弱，这种染色效果大多与免疫白片的质量不佳有关。

也存在染色不均的现象

原单位做了BCL6，但是不评判。怀疑是非特异着色，因为不是关键性指标，我也就不重复了。

缺乏对照，非关键性指标

内对照上皮阳性，染色成功

EBER，这是阳性还是阴性？，结果可信吗？

EBER外对照染色良好，EBER结果可信

肠道T细胞淋巴瘤包含有多种疾病，不是说发生在肠道的T细胞淋巴瘤就是肠病T，这一点让我想起20年前刚刚听说MALT淋巴瘤，理解为发生为黏膜部位的淋巴瘤就是MALT淋巴瘤。

Hematopathology 2nd

上图为肠病相关性T细胞淋巴瘤及其鉴别诊断，EBER阳性的只有结外NK/T细胞淋巴瘤，经典的免疫表型为CD3、CD56阳性，CD5、CD4、CD8阴性，同时表达TIA-1及Gran B，与之最重要的鉴别诊断就是单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，经典的免疫表型为CD3、CD56、CD8阳性，CD4、CD5阴性，表达TIA-1，表达Gran B少见，不存在EBV感染。

我假设原单位按照我前面提到把所有指标全部做全了，情形会是怎么？下面的是我们的免疫组化，就当是原单位做的。

单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤一般CD4阴性，CD8阳性，这个不符

T细胞有CD3、CD2表达，CD5、CD7、CD4、CD8表达缺失

细胞毒标记TIA-1及Gran B均表达

这个时候该看书了，先看WHO（2017）

GOOGLE翻译：免疫表型MEITL具有独特的免疫表型，绝大多数病例CD3、CD8和CD56呈阳性{746}。大多数肿瘤缺乏CD5，这一特征提示存在γδT细胞来源。T细胞受体(TCR)γ表达常为阳性，但部分病例表达TCRβ{178,3889}。在极少数病例中，肿瘤细胞是TCR沉默的，或者很少同时表达TCRγ和TCRβ{644}。一项研究报告了CD8α同源二聚体(CD8α)的高发病率{3889}。细胞毒性颗粒相关蛋白TIA1通常是阳性的，但其他细胞毒性分子(包括颗粒酶B和穿孔素)的表达不太一致{4021}。约20%的病例显示CD20{3889}表达异常。大多数病例表达MATK，这是一种有助于与EATL{3890}区分的标记，如果存在于>80%的肿瘤细胞中。

通过看书，我们我可以肯定，这不是一个典型的单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤的免疫表型，当然罕见情况下也可以是这种免疫表型。是不是该回看一下EBER？

EBER，图片进行强曝光

EBER，图片改变色温，减少蓝色。

EBER难道是阳性？如果EBER是阳性，那么最后的判决是不是要改写了？

看看我们重复的EBER

我们重复的EBER明确无误阳性，判断容易。原单位的EBER染色强度较弱，复染的颜色较重，掩盖了阳性信号，可以采用盐酸酒精分化掉过深的复染来证实这一点，但这是原单位的染色切片，我不方便做这方面的事情。既然可以重复这些结果，我也不再改变原单位的切片染色，把这个工作留给原单位。另外需要采取手段加深染色强度，比如说调整消化时间。

有人说，无坏死，不NK，这个病例没有坏死，不是典型病例。我要说，不是所有结外NK/T细胞淋巴瘤都有坏死，有时候有坏死，但是你看不到。看看我们染免疫组化的同时染的HE切片，与与原单位用的同一个蜡块。

图片的下方就是坏死

图片的左侧就是坏死，由此可以推测，原单位切片中看不到坏死实际上是因为组织包埋方向的问题，坏死面包埋的时候朝上了。

我经常参加临床的病例讨论，临床医生对于疾病的治疗相当的努力，对于治疗中出现的各种问题，引用指南或最新的临床试验，提出各种方案，严谨且细致。尴尬的是，如果治疗的依据——病理诊断出现了问题，比如本病例，临床医生的一切努力就是白费，诊断错了治疗就错了。

小结

1、 对于疾病分类所要求的证据必须充分。淋巴瘤诊断的证据需要多层次，不是单一依靠某一个指标诊断建立或排除诊断。

2、 诊断指标的判读，特别是关键性指标，需要细致准确。

3、 淋巴瘤的诊断离不开辅助技术的支持，辅助技术跟不上诊断的需求，诊断出错在所难免。

4、 做一个懂技术的病理科医生。

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