[导读] 编译整理：强子
病理诊断，可谓临床诊断中含金量最高的诊断策略。尤其对病变良恶性的判断，更是与治疗方案的选择、预后的判断密切相关。近日，美国圣地亚哥海军医疗中心（Naval Medical Center San Diego）Barrena等在《Head and Neck Pathology》杂志报道了一例极易误诊为肿瘤性病变的喉部接触性溃疡病例。为帮助大家更好的了解这一病变类型，避免临床实践中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，47岁，因喉部间歇性异物感6个月就诊。患者自诉症状逐渐加重，并因喉部不适而出现剧烈喷嚏表现。自觉间歇性有液体咽下，并持续做清喉动作；固体食物吞咽无困难，无胸骨后疼痛，无餐后上腹痛，无盗汗，无吞咽疼痛，无体重减轻。周围人称，患者的嗓音较以前低沉，但患者自觉嗓音并无特殊改变。患者有季节性过敏病史，必要时需用抗组胺药，但并无显著的鼻后滴流或流涕。最近2年内，患者无手术或插管病史，已戒烟10余年，少量饮酒。
纤维鼻咽喉镜检查，声门上结构正常，梨状窝处未见分泌物蓄积。声门下结构存在。真声带外展、内收功能正常，左侧声带处可见一较大的外生性肿物，起自杓状软骨的声带突，位于声带之上。频闪喉镜（stroboscopy）检查结果未见异常。对侧真声带未见对称病变表现，对左侧肿物行活检。
图1. 左侧声带有一处外生性肿物，对侧并无对称病变；声带有水肿。
镜下所见及诊断
送检标本镜下检查，表面被覆非角化鳞状上皮，局灶有溃疡。病灶表面有显著的纤维素性坏死，并伴有混合性炎症细胞浸润，其中有大量组织细胞、中性粒细胞。可见大量肉芽组织，深达溃疡深部，伴急、慢性炎症细胞浸润。肉芽组织内的血管内皮细胞呈反应性改变，体积增大；可见显著的红细胞外渗。
组织学表现，结合病史及临床所见，诊断为喉部接触性溃疡。
图2. 低倍观，可见伴局灶溃疡的非角化鳞状上皮；中倍观，可见显著纤维素性坏死。
图3. 高倍观，可见包括大量组织细胞、中性粒细胞在内的混合性炎症细胞浸润；显著肉芽组织，深达溃疡深部，并伴急、慢性炎症细胞浸润。
小结
喉部接触性溃疡，也称为喉部肉芽肿，是一种发生于于声带的良性病变。该病最常见原因为声带使用过度、气管内插管、胃食管返流等。男性发病率稍高，但女性则更可能继发于气管内插管。临床一般表现为咳嗽、反复清喉动作、声嘶、嗓子疼痛等。如果刺激因素为胃食管返流所致的慢性刺激，则患者的主诉可能是烧心感觉。
喉镜检查，该病一般位于一侧或双侧声带；如对侧声带也有病变的情况下，可称之为“接吻性溃疡”。喉部接触性溃疡一般位于声带后三分之二。临床上常表现为溃疡，但也可有棕褐色至红色外生性或结节性表现。从临床角度，首先要鉴别鳞状细胞癌，如病变较大、且为外生性，更是会进一步考虑为鳞癌。不过，声带鳞癌最常见部位一般并非发生于声带后方。如喉部接触性溃疡表现为结节状，还要注意声带小结及息肉的可能，但组织学检查可很容易的做出鉴别。
显微镜下，喉部接触性溃疡表现为非角化鳞状上皮的黏膜出现溃疡并伴显著纤维素性坏死。其中的炎症为混合型，自纤维素性渗出至下方肉芽组织中均可见大量组织细胞和急、慢性炎症细胞。肉芽组织比较显著，新生血管中衬覆体积增大、肥胖的反应性血管内皮。此外，还可有红细胞外渗、吞噬含铁血黄素的大量巨噬细胞等。随着病程的进展，鳞状上皮可出现修复性、增生性表现；较晚期的时候，残留的纤维素性坏死可能仅见于修复性黏膜下方。该病变一般无需免疫组化染色即可做出诊断。
从组织学角度来说，喉部接触性溃疡需要注意鉴别鳞状细胞癌、炎症性病变、血管性病变。如标本定位欠佳、出现斜切的情况下，很可能会将反应性表现的鳞状上皮误判为浸润性鳞癌。但镜下仔细观察，喉部接触性溃疡并无真正的浸润性特征，其中的鳞状上皮也无多形性、促纤维结缔组织增生性间质、非典型核分裂等。当然，有时候临床取样可能并未取到鳞癌部位，因此如临床高度可疑恶性肿瘤，则应考虑重新活检。
喉部接触性溃疡和血管性病变的鉴别，主要应鉴别分叶状毛细血管瘤，加之病变中存在反应性、肥胖表现的内皮细胞，还要注意鉴别Kaposi肉瘤、血管肉瘤等。有作者认为，喉部接触性溃疡和分叶状毛细血管瘤其实是相同的病变，且病名可以互换；但也有人认为喉部接触性溃疡低倍镜下并不会表现为典型分叶状表现。喉部Kaposi肉瘤则可以通过免疫组化HHV8等进行鉴别。血管肉瘤中的血管内皮有显著异型性且有大量核分裂。
该病的治疗，首先要注意去除刺激因素。气管插管引起者，一般就诊时已经拔管；其他因素引起者则可以有针对性的应用抗返流药物、禁声、抗炎等治疗。病变较大、双侧、药物治疗效果差者，可考虑手术或激光治疗。病变缓解的时间与治疗方案有显著相关，手术当然可以最为迅速的去除相关症状，而药物治疗时，症状缓解的时间平均为6-8个月。
喉部接触性溃疡是反应性病变，因此预后极好。不过，该病复发非常常见，且治疗难度较大。具体复发几率与病因有关，但有文献称复发率可高达90%！因此，对于相关患者应注意密切随访，治疗期间也应进行喉镜随访，确保治疗达到临床完全恢复。
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参考文献
Barrena BG,Miller TM,Nelson BL.Laryngeal Contact Ulcer[J].Head and neck pathology,2020.
DOI:10.1007/s12105-020-01167-7
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