[导读] 编译整理：强子
甲状腺乳头状癌以淋巴结转移为首发表现的情况，并不少见。但个别情况下，可能在甲状腺内未发现明确的原发病灶。近日，《Oral Oncology》杂志刊发了印度作者Aravind等人报道的一例未见原发灶的淋巴结转移性甲状腺乳头状癌病例及相关分析。为帮助大家对该类问题的了解及处理，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者女性，印度人，因左侧颈部包块逐渐增大3月入院。临床检查，左侧颈部II区可触及一2.5*2cm卵圆形肿物，可活动，无触痛，质地软硬不均。同时左侧颈部III区、IV区可见数个不足1cm的淋巴结。T3、T4水平正常，但TSH水平升高、Tg水平降低。
颈部超声检查，甲状腺增大、左侧淋巴结质地不均，超声结果TIRADS 4a级。左侧颈部II区、III区、IV区、气管前淋巴结多发肿大，考虑有转移性病变。肿大淋巴结细针穿刺活检，出血背景中可见片状上皮样细胞，核浆比增大，细胞核深染，部分细胞核染色质呈粉尘状，有核内假包涵体。据此，病理诊断为转移性甲状腺乳头状癌。对左侧甲状腺腺体进行诊断性穿刺，仅见血性标本，未见具有诊断意义的成分。临床行甲状腺全切、并左侧颈部淋巴结清扫、中央组淋巴结清扫。
图1. 颈部淋巴结细针穿刺检查，可见上皮细胞呈乳头状排列，细胞核浆比高；插图示核内假包涵体。
手术标本大体检查，8.8*5.5*2.4cm，重27g。甲状腺连续切开，未见明确病灶。高度可疑区取材制片。镜下甲状腺右叶、左叶、椎体叶、峡部均为伴嗜酸性改变的致密排列滤泡，有纤维化；显著淋巴细胞浸润并伴生发中心形成。甲状腺左叶一处可见充满胶质的扩张滤泡。未见肿瘤的明确证据。
图2. 甲状腺HE染色切片所见，滤泡上皮弥漫性嗜酸性改变，并伴淋巴细胞浸润及生发中心形成；一处可见内有胶质成分的扩张滤泡（插图所示）。
鉴于大体及镜下均未见肿瘤性病变，因此对整个甲状腺进行2-3mm切开、全部取材制片并4μm连续切片，合计55个蜡块；但仍未见甲状腺乳头状癌证据。左叶可见一处致密纤维化、伴胆固醇裂隙及巨细胞。
图3. 后续全部取材并连续切片检查，甲状腺左叶可见一处纤维化病灶，并伴胆固醇裂隙及巨细胞。
对颈侧及中央组淋巴结检查，可见转移灶；肿瘤细胞呈乳头状结构，伴囊性变，细胞核特征符合甲状腺乳头状癌。具体转移情况为左侧颈部II区2/4、左侧颈部III区2/3、左侧颈部IV区1/4、左侧颈部VI区1/3。转移灶最大径达2.4cm。未见淋巴结外侵犯。免疫组化肿瘤细胞表达Tg。
图4. 颈部淋巴结HE染色切片，可见转移性甲状腺乳头状癌组织破坏淋巴结结构；插图示肿瘤组织免疫组化Tg阳性。
综合上述结果，最终病理诊断为淋巴结多发转移性甲状腺乳头状癌，甲状腺内未见原发肿瘤。甲状腺组织学表现并结合T3、T4、Tg及TSH水平，提示Hashimotos甲状腺炎。病理分期结果pTxN1b。术后3周，性放射性碘治疗。体内其他部位未见摄取灶。激素替代治疗，并密切随访中，术后2年时未见显著异常。
小结
组织学检查在甲状腺内未见原发灶、但有转移性甲状腺乳头状癌的情况罕见。这种情况的具体机制尚不清楚。文献中提及的假设有：即使甲状腺全部取材制片、可能也有漏过的肿瘤组织；原发肿瘤自发消退；原发肿瘤本就是来源于淋巴结内异位甲状腺、或转移灶来自异位甲状腺。
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参考文献
Aravind S,Pandiar D,Nayanar SK.Nodal metastasis from papillary thyroid carcinoma (PTC) with no evidence of primary tumor in the thyroid gland: Case report and literature review[J].Oral oncology,2020:104761.
DOI:10.1016/j.oraloncology.2020.104761
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