导读

脂肪肉瘤是成人中最常见的恶性软组织肿瘤，通常发生在腹膜后，躯干深部软组织和下肢等部位。胃肠道脂肪肉瘤非常罕见，国内外文献报道一共只有数十例。据尸检报告，胃肠道脂肪肉瘤的发病率在0.1％至5.8％之间。大多数消化道脂肪肉瘤都发生在食管，而胃部、小肠和大肠的脂肪肉瘤只占非常小一部分[1]。

2019年3月份三二O一医院病理科的张珈瑜等医师报道了一例原发性高分化的胃肠道脂肪肉瘤[2]，其典型的组织形态学为由不同分化程度的脂肪细胞(成熟的脂肪细胞和脂肪母细胞)构成（图1-3），细胞大小差异显著，纤维间隔将其分为大小不等的脂肪小叶，纤维间隔内见核大、深染及畸形的梭形细胞（图2）。免疫组化标记肿瘤细胞CDK4 和MDM2 阳性（图4）。

然而，目前国内尚缺乏对低分化胃肠道脂肪肉瘤的认识，故笔者编译了一篇2020年3月发表在《Human Pathology》杂志的8例原发性胃肠道脂肪肉瘤的文献，其中2例发生在胃，4例发生在小肠，2例发生在大肠；6例为去分化，2例为高分化。该论文是由美国佛罗里达州迈阿密大学病理系的David等医师撰写的。

脂肪肉瘤定义和分型

根据2013年WHO软组织和骨肿瘤分类，脂肪肉瘤分为四大类：非典型脂肪瘤性肿瘤（ALT）/高分化脂肪肉瘤（WDL），去分化脂肪肉瘤（DL），黏液样/圆形细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤。ALT/WDL最常见，其特征是MDM2和CDK4基因扩增，可以通过这两个基因的免疫组化或荧光原位杂交（FISH）来辅助诊断。另外，ALTs/WDLs可分为脂肪瘤样、炎症型和硬化型等三个亚型。

患者信息及病理：

按照高分化和低分化脂肪肉瘤进行分类：患者1-6为去分化脂肪肉瘤，7-8为高分化脂肪肉瘤。

患者1：

男，51岁。小肠壁上发现6厘米的多结节性肿块。肿瘤侵及肠腔，形成粘膜溃疡，局部浸润至小肠肠系膜。活检显示去分化脂肪肉瘤（DL），分级为2/3级。患者遂行肿块切除术。无临床随访信息。

图5：患者1——去分化脂肪肉瘤。A，肿瘤累及小肠粘膜下层。B，肿瘤细胞明显核多形性。C，MDM2免疫组化核阳性。D，SMA强阳性。

患者2：

男，75岁，因“肠梗阻”入院，临床检查发现一10厘米、棕褐色、局灶性坏死性肿块，累及回肠壁，并浸润邻近肠系膜。此外，还有多个不连续的脂肪团累及回肠壁，最大为2.5厘米。组织学检查显示去分化脂肪肉瘤（DL），分级为3/3级，具有明显分化良好的脂肪细胞成分。患者行“部分回肠切除术”切除肿瘤及边缘。4年后，患者复发，其中2个肿块累及腹膜后腔，1个肿块累及肠系膜。另外，回肠浆膜镜下可见多个肿瘤沉积物，故行多部位肿瘤切除术，术后6周随访未发现复发，无长期随访信息。

图6：患者2——去分化脂肪肉瘤伴明显高分化成分。A，去分化（右）和高分化（左）脂肪肉瘤，二者之间有明显分界线。B，梭形肿瘤细胞。 

患者3：

男，53岁，因“肠梗阻”入院。临床检查发现一7厘米有蒂肿块，局限于空肠壁，突出到肠腔。手术切除肿瘤所在的空肠节段，切缘阴性。组织学检查显示去分化脂肪肉瘤（DL），分级为3/3级。术后4月余，患者因背痛复诊，影像检查提示骨转移，但无后续随访信息（患者3无病理图片）。

患者4：

男，62岁，行“肿瘤切除术”，该肿瘤大小为14.5厘米，位于胃壁，临床上怀疑胃肠道间质瘤。组织学检查显示去分化脂肪肉瘤（DL），分级为3/3级，分化程度低。术后随访17个月，患者仍存活，但疾病状态未知。

图7：患者4——去分化脂肪肉瘤，纤维肉瘤样，临床诊断胃肠道间质瘤。A，起源于胃粘膜下层的同质性肿瘤，界清。B，梭形细胞成束排列，与分散的大而不规则的肿瘤细胞相混合。C，钡剂辅助CT显示胃内侧充盈缺损（箭头）。

患者5：

男，68岁，因“多发性息肉状，壁内和肠系膜结节”行切除术，结节累及小肠，大小为2.5厘米。组织学为去分化脂肪肉瘤（DL），分级为2/3级，具有高度分化的成分，亚型为炎症型、硬化型和脂肪瘤样的混合亚型。术后随访30个月，患者无复发。

图8：患者5——去分化脂肪肉瘤，黏液纤维肉瘤样，具有高分化成分。A，小肠壁肿瘤。B，肿瘤由黏液状背景和松散排列的、细腻的梭形肿瘤细胞组成。C，梭形细胞CDK4免疫组化阳性。

患者6：

女，74岁，因“息肉样，盲肠内肿瘤”行切除术，肿瘤大小未知，组织学为去分化脂肪肉瘤（DL），分级为3/3级，有少量分化良好的成分。无临床随访数据。

图9：患者6——去分化脂肪肉瘤，纤维肉瘤样。A，与结肠粘膜有关的同质性肿瘤。B，肿瘤细胞成束排列，伴大空泡状核。 

患者7：

女，81岁，因“息肉状、8.8厘米的结肠肿瘤”行右半结肠切除术。该肿瘤由大量位于粘膜下层的黄色脂肪组织组成，这部分肠段被棕褐色粘膜覆盖，失去正常褶皱。组织学显示为高分化脂肪肉瘤（WDL），脂肪瘤样。切缘阴性，术后随访44个月，无复发迹象。

图10：患者7——高分化脂肪肉瘤，脂肪瘤样。A，肿瘤起源于结肠粘膜下层。B，肿瘤以外观成熟，大小不一的脂肪细胞为主，混合少数散在的核深染的非典型大细胞。

患者8：

男，69岁，因“粘膜下胃癌”行切除术，肿瘤大小7厘米，组织学为高分化脂肪肉瘤（WDL），无临床及随访数据。

图11：患者8——高分化脂肪肉瘤，脂肪瘤样。A，肿瘤起源于胃粘膜下层。B和C，肿瘤由成熟的脂肪细胞和大而非典型的、核深染的细胞组成。

讨论：

胃肠道脂肪肉瘤患者早期无症状，在肿瘤达到一定大小后产生腹痛、腹泻、体重减轻、呕血黑便等非特异性症状。当肿瘤出现在固有肌层或粘膜下层时，肿块可能导致管腔阻塞、肠套叠、胃肠道出血或阑尾炎样的症状。

高分化脂肪肉瘤（WDL）的主要鉴别诊断是脂肪瘤和脂肪瘤样型孤立性纤维性肿瘤（lipomatous solitary fibroustumor）。后者和WDLs的组织形态学部分类似，并且孤立性纤维性肿瘤的高度特异性免疫组化STAT6也在部分WDLs中呈现阳性，但二者表达部位不同，WDLs为细胞核阳性+细胞质阳性，而脂肪瘤样型孤立性纤维瘤仅细胞核阳性。此外，MDM2/CDK4细胞核阳性或MDM2扩增，也是诊断WDLs的可靠参考。WDLs与脂肪瘤的区别在于脂肪细胞大小的变化和存在具有核深染的大细胞。可以通过MDM2和CDK4的免疫组化以及MDM2的FISH 扩增检测辅助诊断。 

去分化脂肪肉瘤（DL）肿瘤细胞呈梭形，鉴别诊断包括恶性胃肠道间质瘤（GIST）、平滑肌肉瘤、未分化的多形性肉瘤、恶性周围神经鞘瘤以及脂肪瘤样型孤立性纤维性肿瘤等。MDM2和CDK4的免疫组化以及MDM2的FISH 扩增检测有助于辅助诊断。

恶性GIST可能是DL最重要的鉴别诊断，两者的鉴别诊断非常重要。因为除手术切除外，前者通常还可以用酪氨酸激酶抑制剂进行药物治疗。CD117和DOG1的免疫组化可以帮助鉴定恶性GIST。但是，应注意，一些去分化脂肪肉瘤可能出现CD117局灶弱阳性，但GIST很少像DL一样呈现多形性。

高分化和去分化脂肪肉瘤在不完全手术后容易复发。因此，首选完全手术切除，并密切随访。

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