摘要

硬化性上皮样纤维肉瘤( sclerosing epithelioid fibrosarcoma，SEF) 是一种非常罕见的发生在软组织的低度恶性纤维肉瘤。该肿瘤于1995年首次报道，该肿瘤多发生于成人，发病年龄范围广。组织学上，SEF瘤细胞呈现上皮样改变，间质显示致密的胶原化,易被误诊为其他类型的良性或恶性肿瘤,如浸润性或转移性癌、孤立性纤维性肿瘤和硬化性横纹肌肉瘤等。本文就SEF的临床表现，病理学改变,分子遗传学改变以及鉴别诊断做一简明阐述。

临床表现

大多数肿瘤位于四肢和躯干的深部软组织，其次发生于头颈部，偶见于脊柱旁、盆腔、阴茎根部、骨、卵巢、颅内等部位。虽然 SEF 被认为是一种低度恶性软组织肉瘤，但肿瘤常发生局部复发，侵犯周围软组织、骨膜、骨，且常转移至肺、骨、心 包、脑等部位。该肿瘤的局部复发率、转移率和病死率分别为50% ～ 57% 、43% ～ 86% 和 25% ～ 57%因此，判断 SEF属于一种具有恶性特征的肉瘤。

病理学改变

大体检查:肿块呈结节状或分叶状,境界相对清楚,无包膜或被覆一层纤维性假包膜,切面呈灰白色，质地坚韧，或有弹性。部分可见囊性变。

图1、左侧膝关节SEF。（A）T1加权像显示软组织密度影；（B）手术切除标本，肿块呈结节状或分叶状，灰白灰黄，质地坚韧。

图2、右侧膝关节SEF。（A）肿物侵及周围骨组织及肌肉组织，局部可见坏死；（B）切面灰白灰黄，局部可见囊腔。

镜检: 大部分区域瘤细胞稀少，呈单个散在条索状排列。在肿瘤细胞相对集中区域，瘤细胞排列成片状、巢状或腺泡状。间质为大量胶原纤维，伴明显玻璃样变性，偶可见黏液样区域。肿瘤细胞浸润周围软组织，肿瘤组织穿插于横纹肌纤维间。肿瘤细胞较小，呈卵圆形、梭形; 胞质稀少，呈透明或嗜酸性，核小偏位呈卵圆形，染色质细颗粒状，低级别者异型性不明显，核分裂少见；高级别者可见核分裂。

图3、低级别SEF。（A和B）皮下局限结节；（C和D）间质为大量胶原纤维，伴明显玻璃样变性，偶可见黏液样区域；（E和F）肿瘤细胞较小，呈卵圆形、梭形; 胞质稀少，呈透明或嗜酸性，核小偏位呈卵圆形，染色质细颗粒状，核异型性不明显，核分裂少见

图4、高级别SEF。（A和B）肿瘤的大部分区域内,瘤细胞数量稀少,而间质内含有大量深嗜伊红色、玻璃样变的胶原纤维；（C和D）瘤细胞形态基本一致,由小至中等大的圆形、卵圆形或多边形上皮样细胞组成,多呈狭窄的条索状排列,分布于大量深嗜伊红色的胶原纤维间；

免疫表型: 肿瘤细胞 vimentin 阳性 ，SMA阳性 ，desmin、CK、S-100、CD34、EMA 均阴性。

分子遗传学改变

90%的病例显示染色体12q13和12q15的扩增，34%的病例存在YAP1-KMT2A基因融合，提示浸润性生长及不良的预后。

图5、SEF中存在染色体12q13（A）和12q15（B）的扩增。

图6、SEF中YAP1-KMT2A基因融合。

鉴别诊断

（1）孤立性纤维性肿瘤(solitayrifborusutmor,SFT):肿瘤内也含有大量绳索样的胶原纤维,有时瘤细胞也可呈圆形或卵圆形,可与SEF混淆,但SFT多有包膜围绕,或有清楚的周界,除呈条束状排列外,还可见到多种排列方式,包括无结构样结构(pattemlesspattern)、席纹状

和血管外皮瘤样,而间质内的胶原形状也多种多样,除绳索样外,还可见到石棉样或不规则形的胶原小结,此外肿瘤内的血管壁常伴有玻璃样变性。免疫组织化学标记显示,瘤细胞表达CD34和Bcl-2,可资鉴别。

（2）玻璃样变纤维瘤病:多发生于婴儿,以多灶性的皮下结节或肿块为特征,常为常染色体隐性遗传的家族性病变。镜下由成束或成簇的梭形纤维母细胞和大量、均质嗜伊红色的玻璃样基质组成,有时胞质也可呈透亮状,浸埋于硬化性的间质内,可与SEF混淆。

（3）浸润性或转移性癌:临床上多有相应的癌肿病史,癌细胞异型性明显,核分裂象易见,

癌细胞强阳性表达上皮性标记,如AIE/A3E、C7K和CKS等,可资鉴别。

（4）单相纤维型滑膜肉瘤:虽可在部分肿瘤的间质内可见胶原纤维,但其数量相对较少,远不及SEF明显,此外,除EMA外,瘤细胞还可表达AEI/AE3、CK7、CK19、ealponin和bel屯等标记,细胞遗传学分析显示t(;X18),基因检测可检测出sYT一SSxl/2融合性基因。

（5）透明细胞肉瘤:瘤细胞丰富,被粗细不等纤维结缔组织分隔成巢状或粗条束状,瘤细胞胞质淡染或透亮,也可呈嗜伊红色,核大,可见明显的核仁,偶见多核巨细胞,少数病例胞质中可见色素颗粒。瘤细胞表达S一100蛋白、HMB-45、微小眼转录因子、酪氨酸激酶和

PGgP.5等色素性标记。

（6）上皮样平滑肌肉瘤:瘤细胞胞质丰富,淡染透明,部分呈深嗜伊红色,瘤细胞异型性明显,核分裂象易见。瘤细胞表达a-SMA、MSA、caldesmon、。alponin和结蛋白。

（7）硬化性横纹肌肉瘤:由分化较为原始的小圆细胞、梭形细胞或多边形细胞组成,含有多少不等的嗜伊红色胞质,核染色质浓染,核形不规则,部分病例中可见含有横纹的蜘蛛网状或带状横纹肌母细胞。瘤细胞呈条束状、假腺泡状和假血管腔隙状排列,浸埋于大量嗜伊红色的玻璃样间质内,免疫标记显示瘤细胞表达结蛋白、肌红蛋白和MyoDI。

（8）硬化型淋巴瘤:包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,硬化性弥漫大B细胞淋巴瘤多发生在纵隔内,瘤细胞表达LCA、BCL-6和CD79a,霍奇金淋巴瘤晚期病变中,其瘤细胞可被宽大的胶原纤维分割成境界清楚的结节,极易误为上皮样细胞的肿瘤,但病变内除可见典型的R-S细胞外,还可见腔隙型细胞，表达CD15、CD30和fasein,有助于鉴别。

图片来源

图1来源于Puls F, Agaimy A, Flucke U, et, al. Recurrent Fusions Between YAP1 and KMT2A in Morphologically Distinct Neoplasms Within the Spectrum of Low-grade Fibromyxoid Sarcoma and Sclerosing Epithelioid Fibrosarcoma.Am J Surg Pathol. 2020;44(5):594-606. doi: 10.1097/PAS.0000000000001423.

图2来源于Antonescu CR, Rosenblum MK, Pereira P, et, al. Sclerosing epithelioid fibrosarcoma: a study of 16 cases and confirmation of a clinicopathologically distinct tumor. Am J Surg Pathol. 2001;25(6):699-709.doi: 10.1097/00000478-200106000-00001.

图3、图4来源于Puls F, Agaimy A, Flucke U, et, al. Recurrent Fusions Between YAP1 and KMT2A in Morphologically Distinct Neoplasms Within the Spectrum of Low-grade Fibromyxoid Sarcoma and Sclerosing Epithelioid Fibrosarcoma.Am J Surg Pathol. 2020;44(5):594-606. doi: 10.1097/PAS.0000000000001423.

图5来源于Gisselsson D, Andreasson P, Meis-Kindblom JM, et, al. Amplification of 12q13 and 12q15 sequences in a sclerosing epithelioid fibrosarcoma.Cancer Genet Cytogenet. 1998 ;107(2):102-6. doi: 10.1016/s0165-4608(98)00098-3.

图6来源于Kao YC, Lee JC, Zhang L, et, al. Recurrent YAP1 and KMT2A Gene Rearrangements in a Subset of MUC4-negative Sclerosing Epithelioid Fibrosarcoma. Am J Surg Pathol. 2020 ;44(3):368-377. doi: 10.1097/PAS.0000000000001382.

参考文献

1、Puls F, Agaimy A, Flucke U, et, al. Recurrent Fusions Between YAP1 and KMT2A in Morphologically Distinct Neoplasms Within the Spectrum of Low-grade Fibromyxoid Sarcoma and Sclerosing Epithelioid Fibrosarcoma.Am J Surg Pathol. 2020;44(5):594-606. doi: 10.1097/PAS.0000000000001423.

2、Antonescu CR, Rosenblum MK, Pereira P, et, al. Sclerosing epithelioid fibrosarcoma: a study of 16 cases and confirmation of a clinicopathologically distinct tumor. Am J Surg Pathol. 2001;25(6):699-709.doi: 10.1097/00000478-200106000-00001.

3、Gisselsson D, Andreasson P, Meis-Kindblom JM, et, al. Amplification of 12q13 and 12q15 sequences in a sclerosing epithelioid fibrosarcoma.Cancer Genet Cytogenet. 1998 ;107(2):102-6. doi: 10.1016/s0165-4608(98)00098-3.

4、Kao YC, Lee JC, Zhang L, et, al. Recurrent YAP1 and KMT2A Gene Rearrangements in a Subset of MUC4-negative Sclerosing Epithelioid Fibrosarcoma. Am J Surg Pathol. 2020 ;44(3):368-377. doi: 10.1097/PAS.0000000000001382.

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