[导读] 作者：王季丽
导读
碰撞瘤是在同一部位同时存在两种或两种以上互相独立的不同组织学形态肿瘤。碰撞瘤可以发生在人体的任何器官，但有研究报道指出 胃肠道、肺部、肾上腺、子宫卵巢等相对较常见,皮肤、神经系统及其他部位很少见[1]。
甲状腺的碰撞瘤非常罕见，约占所有甲状腺恶性肿瘤的1%。大多数甲状腺的碰撞瘤是甲状腺髓样癌（MTC）和乳头状甲状腺癌（PTC）的碰撞，而PTC与滤泡性甲状腺癌（FTC）的报道及其罕见。美国罗格斯新泽西医学院的Reza教授近期在《Cureus》杂志上报道了一例甲状腺PTC和FTC的碰撞癌，供同道一起学习[2]。
病例信息
患者，男，79岁，因左髋部疼痛两月余入院就诊。患者自述三天前左侧身体有外伤。X线检查发现左股骨干近端有一处约 5.2*4.2cm的溶骨性病变，其小转子处存在移位的病理性骨折（图1）
图1：股骨干近端有一处约 5.2*4.2cm的溶骨性病变，其小转子处存在移位的病理性骨折。
患者遂行左股骨切开复位内固定术，溶骨性病变送病理检查，发现为转移性甲状腺滤泡癌（图2-3）。详细追问病史，患者无头颈部放疗史，无甲状腺癌家族史。行头颈部CT和超声检查。头颈部CT结果显示甲状腺增大伴囊性病变，甲状腺右叶有两个结节（图4）。颈部超声显示甲状腺两叶均存在多个结节，右叶两个复合型结节，海绵状成分，大小分别为0.7*0.8*0.7cm（TR1），0.6*0.6*0.5cm（TR1），左叶三个低回声结节，大小分别为2.9*3.6*2.5cm （TR3），1.8*1.7*1.6 cm （TR4），2.1*1.7*1.6cm（TR5）。
（译者注：甲状腺TR分级标准——1类：正常甲状腺；2类：良性结节；3类：可能良性结节（<5%恶性）；4类：可疑结节（5~80%恶性）；5类：很可能恶性结节（恶性>80%）；6类：活检证实的恶性结节）
实验室辅助检查结果无异常：甲状腺刺激激素（TSH）2.6 uIU / mL（参考范围0.2-4），抗甲状腺球蛋白抗体（抗Tg）<1.0 IU / mL（参考范围0.0-0.9），降钙素8.4 pg / mL（参考范围0-8.4），癌胚抗原（CEA）1.1 ng / mL（参考范围，0.0-3.0）。RAS基因突变阴性。
图2：股骨转移性甲状腺滤泡癌（FTC）（HE染色，x40）
图3：股骨转移性甲状腺滤泡癌（FTC）（HE染色，x100）
图4：CT示甲状腺右叶结节，最大7 mm；左甲状腺肿块，伴钙化，下方有囊性区域。
明确诊断后患者遂行全甲状腺切除术，术后病情平稳，组织病理学显示甲状腺滤泡癌和乳头状癌（图5-7），伴广泛血管浸润，诊断为 IVc期， T1bNXM1。目前尚无淋巴结浸润及甲状腺癌浸润。
图5：甲状腺乳头状癌（PTC）（HE染色，x40）
图6：甲状腺乳头状癌（PTC）（HE染色，x100），有乳头状癌的典型核特征。
图7：甲状腺滤泡癌（FTC），伴包膜浸润（HE染色，x40）
图8：甲状腺滤泡癌（FTC），伴血管浸润（HE染色，x100）
髋关节手术后两周，针对患者骨转移行外放疗。甲状腺切除术后，患者行甲状腺激素替代疗法，随后增加剂量以维持TSH水平低于0.1 uIU / mL。初次就诊3个月后，行促甲状腺素α刺激的204.5mCi的 I-131治疗。在治疗放天，患者的甲状腺球蛋白水平升高至76 ng / mL（参考范围1.4-29.2）。随后，行全身I-131扫描，结果显示左股骨近端有两个放射性碘摄取灶区，与转移性骨病一致，无其他远处转移证据。
在七个月的随访中，甲状腺球蛋白水平降至2.5 ng / mL，抗甲状腺球蛋白抗体阴性（<1.0 IU / mL）。患者无下肢活动疼痛，无吞咽困难，无窒息感，无颈部疼痛或声音嘶哑等异常。
讨论
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌（占70％-90％）。甲状腺滤泡癌是第二常见的甲状腺癌（约占5％）。滤泡癌倾向于血源性转移，常出现肺，骨，中枢神经系统转移，其晚期病人比乳头状癌更多，因此，死亡率更高。
甲状腺碰撞肿瘤非常罕见，对诊断和治疗提出了挑战。其发病机理有以下几种：
（1）随机碰撞效应理论：两种彼此独立的肿瘤类型刚开始靠的很近，从而导致了多克隆肿瘤。
（2）干细胞理论：此类肿瘤是癌症干细胞在相同器官或解剖部位分化为不同肿瘤细胞系的能力的结果。
碰撞瘤的其他机制还包括：肿瘤刺激学说，即认为碰撞瘤的发生是由于一种肿瘤诱发另一种肿瘤的产生并且发生碰撞；致癌物质刺激学说，即一种致癌物质引起碰撞瘤中两种成分的同时发生等等[1]。
在临床工作中，碰撞瘤需要与单一性的肿瘤、混合瘤、肿瘤多向分化、多发癌等相鉴别，其诊断要点有：（1）同一部位形成的同一瘤块内，两种成分独立存在，紧密并列（如有部分混合，也必须可识别出两种起源）；（2）两种成分的组织发生，应为独立起源；（3）两种成分均属原发性 [1]。
参考文献
[1] 潘晓强, 李蕴潜, 李晗等. 碰撞瘤研究的相关进展及历史回顾[J].中华放射肿瘤学杂志, 2017, 26(12): 1475-1478. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2017.12.026.
[2] Pishdad R, Cespedes L, Boutin R, Jaloudi M, Raghuwanshi M. Coexistence of Two Different Thyroid Malignancies: A Collision Phenomenon. Cureus. 2020-04-04 2020;12(4):e7539. Doi: 10.7759/cureus.7539
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