摘要

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）是起源于胰腺导管系统的乳头状黏液分泌肿瘤，在临床工作及病理诊断中较为罕见。1996 年世界卫生组织将胰腺导管内具有高柱状富含黏液的上皮细胞，有或没有乳头状突起，累及主胰管和( 或) 主要侧支胰管且缺乏黏液性腺瘤所特有的巢状基质胰管上皮统称为 IPMNs，并制订了相应的组织分型和诊断标准。本文就IPMNs的临床表现，病理学改变，分子遗传学改变及治疗预后做一简明阐述。

临床表现

IPMNs 患者以 60～70 岁年龄段多见，男性较女性多见。大多数患者可无任何症状，也可以出血上腹部不适或疼痛、恶心呕吐、背部疼痛、黄疸等表现，其中上腹部疼痛最为常见。病变位于分支胰管者，CT 表现为囊性肿块影呈单房或多房样改变，其内分隔轻度强化，均伴有胰管不同程度扩张; MRI 表现为长 T1、长T2单房或多房囊状肿瘤，其内可见分隔; MRCP 显示囊性高信号与主胰管相连，主胰管不同程度扩张。病变位于主胰管者，CT 表现为胰管明显扩张伴胰腺实质萎缩; MRCP 示胰管明显扩张。

图1、IPMNs影像学改变。图1A、B 示主胰管明显扩张，其内见多发扁平状结节影，增强扫描明显均匀强化 图2A ～ D 胰头钩突 CT 平扫示不规则囊状低密度影，增强扫描间隔可见轻度强化，病灶与周围组织境界清楚，左侧肾周筋膜增厚; MRI 抑脂 T2WI 呈不规则高信号，MRCP 清晰显示囊状高信号病灶与主胰管相连 图 3A、B 示胰管“串珠”状扩张，管壁不规则，其内可见结节强化，胰腺钩突见形态不规则囊性低密度影，其内亦可见结节轻度强化。

病理学改变及分类

手术标本可见导管扩张，内含黏液。部分肿瘤切面多房囊性，内含乳头样物。低倍镜下可见扩张的胰腺导管，部分导管上皮呈现不典型增生改变；导管周围没有增生的纤维组织，管腔内可见黏液。从形态学上根据肿瘤发生于胰管的位置和累及范围将 IPMNs 分为：主胰管型（MD-IPMNs）、分支胰管型（BD-IPMNs）和混合胰管型（Mix-IPMNs）。① MD-IPMNs：肿瘤常见于胰头，偶可见于胰尾。主要存在于主胰管内，伴有主胰管弥漫性或节段性扩张。② BD-IPMNs：肿瘤常见于胰头或钩突，可累及一处或多处分支胰管，伴相应胰管囊状扩张。③ Mix-IPMNs：肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。IPMNs 的病理分型可以根据组织学形态和黏蛋白表达被细分为 4 种亚型: 胃型、肠型、胰胆管型、嗜酸细胞型。胃型 IPMNs 乳头柱状上皮类似于胃黏膜，多数分支管型 IPMNs 属此亚型；肠型 IPMNs 形态与结肠绒毛状腺瘤相似，常表现为主胰管型 IPMNs；嗜酸细胞型较罕见，通常显示细胞中含有丰富的线粒体，导致其独特嗜酸细胞外观；胰胆管型 IPMNs 特点是复杂的乳头状增生，一半以上将发展为浸润癌并且具有更强的浸润性生长的生物学行为。免疫组织化学染色显示，MUC1，MUC2和MUC5AC表达阳性。血清肿瘤标志物CEA和CA19-9表达阳性。

图2、IPMNs内镜下改变。IPMNs可见十二指肠乳头处扩张。

图3、IPMNs组织学亚型。（A）胃型；（B）肠型；（C）胰胆管型；（D）嗜酸细胞型。

图4、IPMNs组织学亚型。（A）胃型；（B）肠型；（C）胰胆管型；（D）嗜酸细胞型。

分子遗传学改变

图4、IPMNs免疫组织化学染色。（A和B）MUC1；（C）MUC2；（D）MUC5A

分子遗传学改变

IPMN易发生 GANS基因突变（86.4%）及 K-ras 基因突变（78.5%）。

治疗及预后

原则上，所有类型的 IPMNs 均认为是胰腺浸润癌的癌前病变。主胰管和混合型 IPMNs 必须行手术切除。分支导管型 IPMNs治疗存在争议，多数医师建议分支导管型 IPMNs 如果肿瘤直径 ＞ 3 cm，或有症状，或存在可疑的影像学特征( 如实性结节，囊壁厚度或囊肿生长) 亦应采取手术切除。一般认为，直径＞ 2 cm 的分支导管型IPMNs，血清肿瘤标志物( CA19-9，CEA) 不明原因的升高者应接受手术治疗。小的分支导管型 IPMNs及血清肿瘤标志物阴性或切除有限的情况下，局部剜除术也是一种选择，且其复发率和死亡率较低。

组织学分型是影响预后的主要因素，胃型的预后最好，胰胆管型的预后最差（易发展为浸润性导管癌）。

图5、IPMNs组织学亚型预后。

图片来源：

图片1源自于冯娟娟，袁德全，沈雪峰，等.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 CT 与 MRI 表现及鉴别诊断. 临床放射学杂志. 2012; 3(2); 215-217. DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2012.02.042.

图片2源自于J. Steven Burdick. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2008; 8(12); 523–533. doi: 10.1016/j.giec.2008.05.002.

图片3源自于Furukawa T, Hatori T, Fujita I, et,al. Prognostic relevance of morphological types of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.Gut.2011;60(4):509-16. doi:   10.1136/gut.2010.210567.

图片4源自于吴艳, 常晓燕, 陈杰. 胰腺导管内嗜酸性乳头状肿瘤的临床和病理特征. 中华病理学杂志, 2019, 48(10):829-832. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2019.10.020.

图片4源自于吴艳, 常晓燕, 陈杰. 胰腺导管内嗜酸性乳头状肿瘤的临床和病理特征. 中华病理学杂志, 2019, 48(10):829-832. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2019.10.020.

图片5源自于Furukawa T, Hatori T, Fujita I, et,al. Prognostic relevance of morphological types of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.Gut.2011;60(4):509-16. doi: 10.1136/gut.2010.210567. 

参考文献：

1、冯娟娟，袁德全，沈雪峰，等.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 CT 与 MRI 表现及鉴别诊断. 临床放射学杂志. 2012; 3(2); 215-217. DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2012.02.042.

2、J. Steven Burdick. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2008; 8(12); 523–533. doi: 10.1016/j.giec.2008.05.002.

3、吴艳, 常晓燕, 陈杰. 胰腺导管内嗜酸性乳头状肿瘤的临床和病理特征. 中华病理学杂志. 2019, 48(10):829-832. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2019.10.020.

4、Furukawa T, Hatori T, Fujita I, et,al. Prognostic relevance of morphological types of intraductal    papillary mucinous neoplasms of the pancreas.Gut.2011;60(4):509-16. doi:   10.1136/gut.2010.210567.

5、Nagai K, Mizukami Y, Omori Y，et, al. Metachronous intraductal papillary mucinous neoplasms disseminate via the pancreatic duct following resection. Mod Pathol. 2020;33(5):971-980. doi: 10.1038/s41379-019-0405-7.