[导读] 作者：慧海拾穗
【前言】
IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一种全身性自身免疫性纤维炎症性疾病（fibro-inflammatory disease），几乎可发生于所有器官系统，首次报道是发生于胰腺。孤立的肺IgG4-RD是比较罕见的。据我们所知，文献中发表的病例数不超过8个。肺IgG4-RD的临床表现多样，无特异性，CT表现可类似于肺间质性疾病或恶性肿瘤。建议楔形活检（wedge biopsy）以作出明确的组织学诊断。
【病例介绍】
患者，男性，65岁，踝关节骨折一周后出现干咳和双侧颈部肿胀。三周后，他在劳累时出现呼吸急促，胸部不适并在4个月内体重减轻了4公斤，无吸烟史，体重指数为21。肝功能检查显示轻度胆汁淤积，游离轻链（kappa 131，lambda 59）增加，kappa:lambda比值2.2（正常<1.6）。ANA、ANCA、dsDNA、Rh因子、TB筛查、肌炎筛查及其他血清学检查均为阴性。FEV1和FVC为97%。胸部X光片显示双侧肺严重浸润。高分辨率CT显示右上叶后段、右中叶外侧段、舌下段及左下叶前内侧基部有双侧多发实变区。纵隔和肺门淋巴结均小于10 mm。没有其他器官累及。鉴别诊断包括慢性器质性肺炎（chronic organising pneumonia）、嗜酸性粒细胞性肺炎、结节病和支气管肺癌。支气管肺泡灌洗液显示嗜酸性粒细胞和淋巴细胞增多。经支气管肺活检仅显示轻度慢性支气管周围炎症。
左下肺叶楔形活检显示明显的隐约肉芽肿和淋巴浆细胞性脉管炎，累及动脉和静脉（图1）。炎症细胞成分包括大量的浆细胞、淋巴细胞、少量上皮样组织细胞、不明显的散在嗜酸性粒细胞和polymorphs。少数动脉因炎症而管腔变窄。血管壁未见纤维素样坏死。终末细支气管少，残留肺泡腔充满泡沫样巨噬细胞。未见坏死灶。间质有一定程度的扩张，但未见席纹状纤维化（storiform fibrosis）。PAS染色未见真菌结构，Ziehle-Neelsen染色未检测到抗酸杆菌，EBV阴性；大量细胞IgG免疫染色呈阳性，其中IgG4阳性细胞超过50%。经会诊证实为肺IgG4-RD。同时血清IgG4峰值为15.5g/L（正常范围0.08e1.65）。这进一步支持了肺IgG4-RD的诊断。
图1：肺楔形活检，血管周围淋巴浆细胞浸润（A）。血管周围淋巴浆细胞浸润（B）。IgG免疫组化染色（C）。IgG4免疫组化染色（D）。
【讨论】
2003年，IgG4-RD在日本被指定为一个独特的疾病实体。随后有大量文献报道，尽管如此，IgG4-RD仍然是一种缺乏认识的免疫介导的相关疾病，其表现形式多种多样。IgG4相关的胰腺炎（当时称为硬化性自身免疫性胰腺炎）是这种疾病的首次报道。从那时起，发现其他器官系统也可受累，如胆管、唾液腺、泪腺、肝、肾、腹膜后等。IgG4-RD好发于中年男性。发生于肺时，其可能表现为边缘有毛刺的结节，类似于原发性肺的恶性肿瘤。也可能有肺门或纵隔淋巴结肿大。它可能表现为多个磨砂玻璃模糊类似于间质性肺病（It may present as multiple ground glass opacities mimicking interstitial lung disease）。肺受累可能是孤立的，但更多的是伴随其他器官受累，胰腺是最常见的。肺IgG4-RD的影像学表现有实性结节型、圆形、毛玻璃样（ground glass）、肺泡间质型和支气管血管型（alveolar interstitial and bronchovascular type）。正电子放射断层造影术（positron emission tomography，PET）扫描可能误导临床医生诊断为恶性肿瘤。
IgG4-RD的诊断需要特定的病理、血清学和临床特征。活检的特征性表现为淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化（storiform fibrosis）或闭塞性静脉炎（obliterative phlebitis）。与胰腺和自身免疫性胰腺炎的组织病理学表现相比，在胶原性纤维化（collagenised fibrosis）和活跃的纤维母细胞增生更为明显的肺中，特征性的席纹状纤维化并不明显。闭塞性静脉炎是肺部最常见的表现。可累及胸内淋巴结、纵隔和胸膜。尽管组织学仍是确诊的标志，但血清IgG，特别是IgG4亚类升高有助于确诊。但必须注意的是，高达5%的正常人群存在血清IgG4水平超过0.14克/升。
该患者服用类固醇药物后症状和肺功能明显改善。CT显示逐渐正常。可以正常的日常生活和正常的运动，没有呼吸困难等症状出现。
【参考文献】
[1] IgG4-related disease in lung: a diagnostic challenge.Pathology,2020,52(3): 390-392.doi:10.1016/j.pathol.2019.11.009.
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