[导读] 整理：肿瘤资讯；来源：肿瘤资讯；转自：良医汇-肿瘤医生APP
2020年4月11日上午，乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）线上发布会顺利召开，中华医学会病理学分会乳腺疾病学组（协作组）、中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺学组（协作组）邀请众多专家齐聚线上，紧密结合临床诊疗进行线上讨论发言。在本次会议上，来自复旦大学附属肿瘤医院病理科的杨文涛教授对乳腺癌新辅助治疗病理评估的国内外情况进行了分析思考。
杨文涛教授指出，尽管有文献对临床试验中如何进行乳腺癌新辅助治疗后标本的病理评估进行了相关推荐，但在日常临床工作中的应用仍有局限性。中华医学会病理学分会乳腺疾病学组（协作组）、中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺学组（协作组）在2019年开展了一项关于乳腺新辅助治疗病理评估的调研，该调研覆盖了30个省/直辖市，有258家医院参加，共收到了291份有效调研反馈，其中来自三甲医院的反馈227份。另外还有两项国际调研，其中一项来自美国19家机构的23位乳腺专科病理医生；另一项包含来自加拿大病理医生和病理助理的63份问卷。杨教授分别从以下几个方面将三项调研做了比较。
图1. 中国258家医院及检验中心的调研
对于新辅助治疗前的环节，我国有70.5%的病理医生反映，目前乳腺癌患者的术前新辅助治疗已从单纯的新辅助化疗转变为化疗联合靶向治疗，新辅助内分泌治疗等多种治疗模式，新辅助治疗的手段越来越丰富。然而，5.04%的病理医师无法获得病理评估的临床相关信息，且无法在系统自主查询临床信息，而35.61%的病理医师获得的信息不完整。因此，国内约有40%左右的病理医师无法获得完整的临床信息。而相比之下，加拿大84%的病理医生可以查看影像学信息。临床医生在新辅助治疗前放置标志物，或对肿瘤表面皮肤进行标记，有利于后续指导病理医生取材，及进行是否病理学完全缓解（pCR）的评估。但是，我国只有半数左右的单位进行了常规的定位，33.81%左右的单位未对肿块进行定位，且只有4.32%的单位在新辅助治疗前放置金属夹对肿块进行术前定位。而在加拿大，73%的肿瘤标本有定位金属夹。另外，在新辅助治疗前，我国有98.2%的单位会对患者进行免疫组化检测（ER、PR、HER2、Ki-67），且基本在5个工作日内给出结果，情况较为理想。
图2. 中国调研显示，仅4.32%的单位常规放置金属夹定位
在没有很好的定位指示的情况下，我国病理医师基本都会进行多取材、全部取材或者后续补充取材。可见，缺乏定位不仅增加病理医师工作量而且延迟了病理报告的发放时间。对新辅助治疗后的乳腺癌标本进行大体取材时，绘图或者照相记录取材组织的具体位置有助于更好的还原新辅助治疗后肿块的真实情况，我国只有19.06%的单位进行了绘图和标注，而加拿大，60%左右的单位常规对取材组织进行拍照和并绘制取材示意图。标本取材的困难主要有肿瘤缺乏定位不易找到，特别是在pCR或接近pCR的病例中尤为如此。此外，科室尚无条件承担过多取材导致的工作量增加，无法做到大体标本取材的绘图或照相等也是取材中常见的问题。
在普通乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术中有90%左右检出10-15枚以上，而经过新辅助治疗后淋巴结可发生萎缩或纤维化，所以寻找淋巴结相对困难，检出10-15枚的概率降至74%左右。在新辅助治疗后是否进行前哨淋巴结（SLN）冰冻方面，我国有50%的单位对新辅助治疗后的患者的SLN活检采用术中冷冻快速诊断，18%左右因为临床医师处理方式不同而不同；另外，新辅助治疗后的保乳标本，我国有75%的单位会进行术中冰冻边缘评估。这与美国和加拿大前哨淋巴结和保乳切缘较少采用术中冰冻评估有较大差别。
在中国新辅助治疗后测量乳腺残留肿瘤大小的方法中有47.48%采用RCB评估中的推荐方法，37%左右采用AJCC的推荐方法，加拿大的测量方式与中国测量方式接近。此外，我国有50%左右的病理医生对新辅助治疗后的残留浸润性癌进行组织学分级，但是对于治疗反应较大或是残余肿瘤细胞非常少无法进行评估者则不进行组织学分级。新辅助治疗后细胞核级可上升，有些是由于肿瘤异质性导致，有些是由于治疗的改变导致，此时最好与治疗前形态进行对比。另外，新辅助治疗后核分裂像计数可能会降低，有些文献提到该降低具有预后价值，新辅助后手术标本内的核分裂像越多，远处转移事件发生率越高。
对比美国和加拿大的相关调研也发现，中国和加拿大的pCR诊断标准大致类似，即乳腺原发灶无浸润性癌，且淋巴结中无癌细胞。新辅助治疗后，如果区域淋巴结内出现ITC(孤立肿瘤细胞)，视为non-pCR，仅脉管侵犯也归为non-pCR，需要充分取材确定是否遗漏浸润性癌，必要时需行免疫组化确认是否为脉管侵犯。
杨文涛教授指出，影响标志物状态发生变化及再次评估的主要因素有：肿瘤异质性、治疗导致的改变、检测相关环节、临床诊治方案等。我国至少60%的单位会对新辅助治疗后的切除标本进行常规标志物检测（免疫组化染色等），而加拿大只有41%左右会进行新辅助治疗后的检测，美国65%会进行新辅助治疗后的检测。
RCB是目前国际使用较广的一种评分系统，国内主要采用Miller-Payne(MP)系统（57.84%），采用RCB评估系统的较少（5.56%），因此国内对于RCB系统的熟悉度有待提高，在加拿大48%的病理医生熟悉RCB评估系统，而在美国，74%的病理医生会在报告中体现RCB评分。
图3. 新辅助治疗后病理评估体系使用的中国调研
我国有58.27%的单位缺乏针对乳腺癌新辅助治疗病理评估的标准操作程序（SOP），且新辅助治疗后标本取材和报告的相关培训不多（47.12%无相关培训），因此，新辅助后病理评估的培训也有待加强。在加拿大，也有52%的病理医生没有接受过新辅助治疗后乳腺标本报告的培训。
杨文涛教授最后指出，从分析调研结果来看，我国在临床病理沟通方面还有较大提升空间，包括信息可及性、术前定位、保乳切缘、前哨淋巴结等方面。而影响新辅助后病理取材的因素较多，需要从多方面解决。此外，中国医生对RCB系统的熟悉度有待提高，关于新辅助后病理评估的培训还需要加强。
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