摘要

原始神经外胚叶瘤（primitive neuroectodermal tumors, PNET）是一种由神经嵴衍生的具有多向分化潜能的小圆细胞恶性肿瘤。按肿瘤生长部位不同，PENT分为中央型原始神经外胚叶瘤（central prim-itive neuroectodermal tumors, cPNET）和外周型原始神经外胚叶瘤（peripheral primitive neuroectodermal tumors, pPNET）。PNET在临床上较为罕见，易其它小圆细胞恶性肿瘤相混淆。本文就PNET的临床表现，病理改变，分子遗传学改变及治疗预后做一简明阐述。

临床表现

PNET 多见于儿童和青少年，平均年龄 ＜ 30 岁。pPNET好发于躯干和中轴部软组织,包括胸壁和脊柱旁，少数可发生于实质脏器。cPNET好发于中枢神经系统。因肿瘤原发部位、浸润生长方式不同，临床表现各异，大部分病例以局部包块及占位性病变伴疼痛就诊。

图1、左侧股骨外侧pPNET（来源于一名8岁男性患者）。左侧股骨外侧局部软组织肿块影、密度或信号不均匀，与邻近组织分界不清，部分伴有周围骨质破坏，增强CT或MRI呈不均匀强化。

图2、左侧颞叶cPNET。1、T1 加权成像，左侧颞叶肺瘤呈高信号；2、T2 加权成像，左侧颞叶肿瘤内可见低信号出血，周围可见瘤周水肿；3、T1 增强扫描，左颞叶肿瘤内呈类圆形，边缘清楚，明显不均匀强化，边界更清楚。

病理学改变

大体观察可见肿物切面灰白黄色、鱼肉状，质软，未见包膜，与周围组织分界不清。镜下形态多样，可见肿瘤主由大小相对一致的小圆细胞构成，瘤细胞排列成实性片状或巢状，部分细胞胞质透亮，核圆形卵圆形，呈空泡状；部分细胞胞质嗜酸，核偏位；核分裂象易见。

图3、pPNET标本。A、左侧肾脏pPNET（组织来源于一名12岁男性患者）；B、子宫颈pPNET（组织来源于一名28岁女性患者）。

图4、回肠pPNET（组织来源于一名19岁男性患者）。A、肠管管道狭窄；B、切面可见灰白鱼肉样结节。

图5、胃肠道PNET组织学改变。肿瘤位于粘膜下层和固有肌层(A)。可见小圆细胞(B)构成的巢状 (C)、乳头状 (D, E)和假泡状 (F)结构。

图6、胃肠道PNET组织学改变。（A）小圆细胞构成的小梁结构；（B）小圆细胞构成的微囊性结构；（C）梭形细胞呈束状；（D）小圆细胞内含中等数量嗜酸性胞质，圆形或卵圆形核，有泡状染色质，有小到中核仁；（E）透明细胞样改变；（F）多核破骨细胞样巨细胞改变。

图7、cPNET组织学改变。A-D，结节状生长；(A)神经元分化的苍白岛(B、星号和C)邻近原始未分化区(B、箭头和D)。

免疫组织化学染色，肿瘤细胞 vimentin ，S-100，SOX-10和 CD99 阳性，Syn 灶状阳性 ，Ki-67 阳性指数为30% ～ 50% ; 而 CgA、NSE、CD56、Fli-1、GFAP、S-100、EＲ、PＲ、CD10、LCA、SMA、desmin、CD117、CK、EMA、myoglobin、MyoD1、CD138 和 CD38 均为阴性 。

图8、PENT免疫组织化学染色。（A）S-100；（B）SOX-10；（C）Syn；（D）CD99。

分子遗传学改变

cPNET 常 缺 乏 染 色 体 易 位，而pPNET 常有不同的染色体易位。85% ～ 90% pPNET的染色体易位是 t( 11; 22) ( q24; q12) ，并导致 EWS-FLI-1 融合基因的形成。 另外 10% ～ 15% 具有 t( 21; 22) ( q22; q12) 的易位，产生 EWS-EＲG 融合基因。

图9、PNET中EWS基因融合。

鉴别诊断

（1）未分化子宫内膜肉瘤 该肿瘤细胞异型性更为明显，而不是相对比较一致的细胞，免疫组化EＲ、PＲ 和 CD10 一般阳性，PNET阴性。

（2）未分化腺癌 分化比较差，一般 CK阳性，CD99 和神经内分泌标记阴性。

（3）小细胞神经内分泌癌 形态学同肺的小细胞癌，细胞核呈椒盐样，凋亡和核分裂象更常见，免疫组化一般 CK 阳性，CD99 阴性。

（4）胚胎性横纹肌肉瘤 一般胞质红染，核偏位，免疫组化 myoglobin 和 MyoD1 阳性，PNET阴性。

（5）非霍奇金淋巴瘤 主要与浆细胞瘤和淋巴母细胞淋巴瘤相鉴别。本例部分细胞胞质红染，核偏位，似浆细胞，但浆细胞的标记 CD38 和 CD138 均阴性可鉴别; 淋巴母细胞淋巴瘤虽 CD99 可阳性，但一般 LCA 阳性，PNET阴性。

治疗及预后

PNET 没有明确的治疗方案，综合治疗效果可能更好，包括手术、大剂量放疗和密集的化疗等，手术范围要广。治疗多参考尤文氏肉瘤治疗原则。2 0 1 5 年版尤文氏肉瘤 N C C N 指南推荐对于局灶EWS/pPNET病变的治疗模式：至少12周新辅助化疗+局部治疗（手术+放疗）+28-49周维持辅助化疗+辅助放疗。放射治疗适用于手术不能切除、切除不彻底或

切缘阳性的患者，旨在降低肿瘤局部复发率。根治性放疗剂量55-60 Gy，术后放疗剂量45-55 Gy。化疗可以缩小PNET肿瘤病灶，生存率。2015年版尤文氏肉瘤NCCN指南推荐，pPNET的化疗以异环磷酰胺（I）/环磷酰胺（C）、依托泊苷（E）、阿霉素（A）/放线菌素Ｄ

及长春新碱（V）的2-4药联合化疗方案，化疗维持时间总共在28-49周。分子靶向治疗是近年来肿瘤学领域的研究热点，EWS/FLI-1被认为是VEGF启动子，运用舒尼替尼治疗表达此融合基因的PNET患者，增加了放射敏感度。目前EWS/FLI-1尚处于临床试验状态。

PNET 预后极差，1、3 和 5 年 生 存 率 分 别 为54. 8% 、15. 9% 和 3. 2%。影响PNET患者预后的因素有：青少年起病、肿瘤位于四肢、小于2 cm、无远处转移、LDH值正常及Ki67阳性率低者提示预后相对较好。

图片1来源于陈颖，甘露，张幸平.外周型原始神经外胚叶瘤临床特征及治疗分析. 肿瘤防治研究. 2016;43(1);25-29.doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2016.01.006.

图片2源自于王佳宁,耿左,殷小平,等. 成人颅内原始神经外胚层肿瘤影像诊断及鉴别诊断. 河北医药.2019;41(18);2770-2773.doi:10.3969 / j． issn.1002 .7386．2019．18．011.

图片3来源：

A图来源于杨光华, 武进峰, 米振国, 等. 肾脏原始神经外胚层肿瘤一例并文献复习. 肿瘤研究与临床, 2019, 31(6):416-419.DOI： 10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2019.06.014.

B图来源于王艳茹，周金莲，景青萍，等.子宫原始神经外胚层肿瘤临床病理观察.  诊断病理学杂志. 2018;25(7);507-514.doi:10.3969/j.issn.1007-8096.2018.07.007.

图片4源自于Stockman DL, Miettinen M, Suster S, et, al.Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor: clinicopathologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular analysis of 16 cases with a reappraisal of clear cell sarcoma-like tumors of the gastrointestinal tract.Am J Surg Pathol. 2012 ;36(6):857-68. doi: 10.1097/PAS.0b013e31824644ac.

图片5源自于Chang B, Yu L, Guo WW, et, al. Malignant Gastrointestinal Neuroectodermal Tumor: Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular Analysis of 19 Cases. Am J Surg Pathol. 2020;44(4):456-466. doi: 10.1097/PAS.0000000000001396.

图片6源自于Chang B, Yu L, Guo WW, et, al. Malignant Gastrointestinal Neuroectodermal Tumor: Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular Analysis of 19 Cases. Am J Surg Pathol. 2020;44(4):456-466. doi: 10.1097/PAS.0000000000001396.

图片7源自于Chiang S, Snuderl M, Kojiro-Sanada S, et, al. Primitive Neuroectodermal Tumors of the Female Genital Tract: A Morphologic, Immunohistochemical, and Molecular Study of 19 Cases. Am J Surg Pathol. 2017;41(6):761-772. doi: 10.1097/PAS.0000000000000831.

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图片9源自于Chiang S, Snuderl M, Kojiro-Sanada S, et, al. Primitive Neuroectodermal Tumors of the Female Genital Tract: A Morphologic, Immunohistochemical, and Molecular Study of 19 Cases. Am J Surg Pathol. 2017;41(6):761-772. doi: 10.1097/PAS.0000000000000831.

参考文献

1、陈颖，甘露，张幸平.外周型原始神经外胚叶瘤临床特征及治疗分析. 肿瘤防治研究. 2016;43(1);25-29.doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2016.01.006.

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5、Stockman DL, Miettinen M, Suster S, et, al.Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor: clinicopathologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular analysis of 16 cases with a reappraisal of clear cell sarcoma-like tumors of the gastrointestinal tract.Am J Surg Pathol. 2012 ;36(6):857-68. doi: 10.1097/PAS.0b013e31824644ac.

6、Chang B, Yu L, Guo WW, et, al. Malignant Gastrointestinal Neuroectodermal Tumor: Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular Analysis of 19 Cases. Am J Surg Pathol. 2020;44(4):456-466. doi: 10.1097/PAS.0000000000001396.

7、Chiang S, Snuderl M, Kojiro-Sanada S, et, al. Primitive Neuroectodermal Tumors of the Female Genital Tract: A Morphologic, Immunohistochemical, and Molecular Study of 19 Cases. Am J Surg Pathol. 2017;41(6):761-772. doi: 10.1097/PAS.0000000000000831.