[导读] 作者：王季丽
导读：
滤泡细胞起源的甲状腺癌包括高分化癌等惰性肿瘤，也包括间变性甲状腺癌（ATC）等具有高度侵袭性的恶性肿瘤。“低分化甲状腺癌”（PDTC）是指在上述两种癌症之间的、中等预后的恶性肿瘤。
多形巨细胞通常与间变性甲状腺癌相关，但是也可以在非肿瘤性甲状腺疾病中出现。在高分化癌或PDTC中，多形巨细胞却非常罕见。
近日，法国皮埃尔·贝尼特医院里昂市立医院南里昂医院病理科的Gazeu A等医师在《Virchows Arch》杂志报道了一例伴多形性巨细胞的低分化甲状腺癌，帮助大家更好地认识在低分化甲状腺癌中出现的多形性巨细胞，及其鉴别诊断，防止在临床上出现这种罕见细胞类型时可能出现的漏诊和误诊。
病例情况：
一位43岁的妇女，在怀二胎期间体检发现甲状腺右叶肿块，无其他临床症状。患者有甲状腺结节家族史。2016年1月，患者在行超声扫描时发现一个20毫米的结节，予左旋甲状腺素治疗。2016年5月（产后2个月），患者的结节增大至31毫米，遂行细针穿刺细胞学检查，病理结果显示：微滤泡、嗜酸性细胞和炎性细胞浸润滤泡、轻度细胞学异型。诊断为意义不明确的细胞非典型性病变（Bethesda III级）。6个月后，结节增大至34 mm，再次诊断为Bethesda III级，遂行右半甲状腺切除术。
病理结果：
大体标本：右半甲状腺标本重27克，右叶有一个34×25mm，质实的清晰结节。
镜下情况：肿瘤有包膜，以实性生长方式为主，占肿瘤的90％（图1a）。剩余10%的区域为滤泡性生长。甲状腺内的包膜有大量浸润，但没有浸润至甲状腺外（图1b）。多处出现血管浸润，无坏死和炎症。
图1：肿瘤的组织学特征。（a）实性生长方式占90％（放大倍数×20）。（b）包膜浸润而无甲状腺外浸润（放大倍数×5）。
大多数肿瘤细胞呈均匀的椭圆形，核中等大小，无乳头状核特征，核分裂像增多（5个/10倍镜）。在恶性结节内，大部分区域存在多形性巨细胞、以及圆形、中等大小的肿瘤细胞（图 2）。胞质丰富，有时呈现嗜酸瘤细胞类型；核大且不规则，通常有成团的染色质；有时表现为大核仁和多核；存在有丝分裂相，但是比甲状腺癌主要成分的有丝分裂像更少一些（图2）。这些多形巨细胞在其他方面与中等大小的肿瘤细胞具有相似的形态特征。
图2：多形巨细胞成分与圆形、中等大小的肿瘤细胞。胞质丰富，细胞核大且不规则（放大倍数×20）。框（*）中为多形部分中的有丝分裂像（放大倍数×40）
免疫组化染色情况：中等大小的肿瘤细胞和多形巨细胞中，AE1/AE3，PAX8和TTF1阳性（图3a–c）。甲状腺球蛋白局灶阳性（图3d）。Ki-67增殖指数为10％。50%细胞p53阳性。在嗜酸瘤细胞样区域，抗线粒体抗体染色较弱。
图3：免疫组化结果。在中等大小的肿瘤细胞和多形性巨细胞中，全细胞角蛋白AE1 / AE3（a），PAX 8（b）和TTF1（c）均强阳性。甲状腺球蛋白局灶阳性（d）（放大倍数×20）。
分子改变情况：大规模平行测序包括BRAF，N/H/KRAS，PIK3CA/PTEN/AKT1/mTOR，RET，NTRK，ALK，ROS1，TP53，EIF1AX，TERT启动子……等，均无改变。
根据形态学和免疫组化的结果，中等大小的肿瘤细胞和多形巨细胞均为甲状腺来源的肿瘤细胞。根据都灵共识，并考虑到其实性生长模式、明显的血管浸润、无乳头状癌的核特征和高有丝分裂像，诊断为“伴多形巨细胞的PDTC” 。
遂对患者进行了左半甲状腺切除术和术后放射性碘消融。左甲状腺的大体标本和镜下标本均未见异常。随后的颈部超声检查未发现残留组织或其他可疑迹象。18F-FDG PET扫描未发现远处转移。在左旋甲状腺素治疗下，甲状腺球蛋白未检出。重要的是，该患者在术后24个月的随访期内没有出现任何复发的迹象。
小结：
滤泡性甲状腺癌中存在多形性巨细胞，可能源于浸润病变的组织细胞，或者起源于发生退化现象的良性或恶性上皮细胞。在该病例中，免疫组化证明这些多形性细胞来源于上皮细胞。当出现上皮多形性巨细胞时，对患者的诊断应该考虑从良性到恶性的诸多诊断。例如，在2017年WHO内分泌器官肿瘤分类中，“具有奇异核的滤泡状腺瘤”是罕见的良性肿瘤；而伴有巨细胞变异的间变性甲状腺癌则是恶性肿瘤等。
在我们的病例中，有许多论点支持“伴多形巨细胞PDTC”的诊断。该恶性肿瘤符合都灵共识中关于PDTC的所有标准：实性生长方式、血管浸润的滤泡细胞来源的癌。没有乳头状癌的核特征，有丝分裂率很高（5/10倍视野）。
PDTC需要与间变性甲状腺癌相鉴别。患有间变性甲状腺癌的通常是老年人，预后较差，1年生存率仅为10–20％。而我们的患者比较年轻，只有43岁，在治疗后随访24个月无复发。
其次，间变性甲状腺癌具有典型的组织学特征，即坏死或炎症区域，而我们的患者不具有上述特征。多形巨细胞的生长模式与癌的主要成分相同，并保持实性结构。
最后，该患者的免疫组化特征不符合间变性甲状腺癌。该患者的多形性巨细胞和中等大小的肿瘤细胞均显示TTF1强阳性和甲状腺球蛋白局灶阳性，而在间变性甲状腺癌中，上述免疫组化通常阴性。
PDTC患者的预后通常介于高分化甲状腺癌和间变性甲状腺癌之间。复发通常出现在诊断后3年内 [ 1 ]。而该患者的随访时间尚短，需要进一步观察。
参考文献：
Gazeu A, Lopez J, Guyetant S, Sobrinho-Simoes M, Lifante JC, Cugnet-Anceau C, Decaussin-Petrucci M. Poorly differentiated thyroid carcinoma with pleomorphic giant cells-a case report. [J] Virchows Arch. 2020. Doi: 10.1007/s00428-020-02807-7.
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