“诡谲多变”的乳腺小叶原位癌（四）

强子华夏病理 2020-03-13 1361 评论

[导读] 编译整理：强子

关于LCIS的预后及治疗

1. 经典型LCIS

长期随访研究表明，经典型LCIS相比参考人群来说，发生乳腺癌的风险增加7-10倍。LCIS女性发生乳腺癌的绝对风险约为1-2%/年，且此风险持续至少25年（取决于确诊时的年龄）。大部分长期（>15年）研究都表明，后续发生癌的风险在双乳是均等的，而有研究表明前5-10年以同侧乳腺癌风险为主。

可以提示哪些LCIS患者更容易发生浸润性癌的临床和组织学特征尚未完全阐明。相关报道中也提出了后续发生浸润性癌风险更高的相关因素，但从临床实践角度来说，其相关性并不密切，也未得到重复证实。最近有研究根据基因表达情况将LCIS病例分为两组，但这种分组是否在临床上有预测意义，尚需进一步明确。

浸润性小叶癌更容易发生于此前有LCIS病史、或同时有LCIS的患者，且LCIS和同时并存的浸润性小叶癌在基因改变方面是一致的、有克隆上的相关性，这些都表明LCIS是浸润性癌的前驱病变，至少在部分病例是这样的。不过，目前还不能确定哪些LCIS病变更可能是前驱性病变，因此目前对于经典型LCIS患者最合适的处理还是积极随访、加或不加选择性雌激素受体调节剂（他莫昔芬或雷洛昔芬）或芳香化酶抑制剂（来曲唑）进行化学预防。

对于经典型LCIS的切除标本来说，无需评估镜下切缘情况；即使切缘上有经典型LCIS，也无需进一步手术。此外，对于同时混有经典型LCIS和多形性/旺炽性LCIS的混合性病变来说，也无需对切缘中的经典型LCIS成分进行报告。

如粗针穿刺活检中确诊为LCIS，则需密切结合影像学及病理所见。如多学科讨论后证实与影像学结果相符、且粗针穿刺活检中无其他需进一步切除的病变（如非典型导管增生），最近的研究表明这种情况下进展为DCIS或浸润性癌的风险极低，因此无需对经典型LCIS进行进一步手术切除。

2. LCIS亚型

多形性LCIS及旺炽性LCIS的最佳临床处理方案还有一定争议，具体原因如下：（1）这类病变罕见；（2）这类病变所用名称及诊断标准此前可能并不统一；（3）对于这类病变，并无类似经典型LCIS那样的长期随访数据。

这两种亚型LCIS单纯性切除后局部复发的风险、后续发生浸润性癌的风险方面的数据有限，主要是局限于多形性LICS方面的小规模、回顾性数据，因此无法得出长期风险方面的明确结论。鉴于大部分病例均有类似经典型LCIS的ER阳性、HER2阴性免疫组化结果，因此可能可以考虑化学预防来降低相关风险。不过，也有一篇报道称10例进行化学预防的多形性LCIS患者中，有5例后续发生了DCIS或浸润性癌。

手术切除标本切缘上有多形性/旺炽性LCIS病变的意义也尚不明确。回顾性数据相对较少，结果表明切缘阳性患者相比阴性来说，局部复发几率增加，但相关数据尚不足以得出明确结论。因此，外科医师对这种情况下是否需要二次手术也有争议。一项针对351名外科医师的调查中，24%的称自己会进行二次手术，63%的人称不会二次手术，23%的人称有时候会考虑对切缘有多形性LCIS的病例进行二次手术。在获得更充分数据之前，对于切缘上有多形性/旺炽性LCIS的治疗方案可能最好应进行多学科讨论。总体而言，可能应综合评估患者后续发生浸润性癌的相关风险、个体情况后，做出个性化决策。此外，目前也并无证据支持多形性或旺炽性LCIS切除后需进行放疗。

相反，粗针穿刺活检诊断为多形性/旺炽性LCIS患者的处理就更为直接一些。尽管大部分研究中病例数有限，但多形性LCIS、旺炽性LCIS、多种称呼的“非经典型”LCIS及其他亚型病例手术切除标本中病变级别升高的几率平均接近40%。因此，粗针穿刺活检诊断为多形性/旺炽性LCIS后应常规进行手术切除，以排除可能伴有的癌。对于组织学特征并非经典型LCIS、但又不能完全符合多形性或旺炽性LCIS的病例来说，相关数据很少，因此不能明确是否需要进一步手术切除。这种情况下应结合病理、影像所见，并综合评估患者的相关风险，来确定是否需进一步手术切除。

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参考文献

Schnitt SJ,Brogi E,Chen YY,et al.American registry of pathology expert opinions: The spectrum of lobular carcinoma in situ: Diagnostic features and clinical implications[J].Annals of diagnostic pathology,2020,45:151481.

DOI:10.1016/j.anndiagpath.2020.151481