步宏教授、魏兵教授

编者按：新辅助治疗作为一种治疗手段，越来越广泛的应用于早期乳腺癌患者。乳腺癌新辅助治疗不仅可以观察到肿瘤细胞对治疗药物的反应，而且可以将肿瘤缩小，提高手术完全切除率，增加保乳治疗的机会，特别是对于HER2阳性早期乳腺癌患者，使用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的抗HER2治疗方案，整体病理完全缓解（pCR）率可以达到40%-60%。2020年春节期间，NMPA批准了恩美曲妥珠单抗用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。在此背景下，临床对新辅助治疗的病理诊断规范化的需求越来越迫切。目前临床病理主要依据的“乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识（2015版）”已难满足临床需求。基于此，中华医学会病理学分会乳腺学组和中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺学组牵头组织国内乳腺病理和临床专家，共同制定了《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》。《肿瘤瞭望》在新版共识发布前夕，采访了四川大学华西医院步宏教授和魏兵教授，回顾新版共识的“成长”历程，剧透新版共识的看点。

《肿瘤瞭望》：目前大部分病理科主要是根据2015版《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》进行相关工作的。《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》也即将发布，请简单介绍下共识更新的背景是什么，反映了当下什么样的临床现状和病理需求？

步宏教授：目前，新辅助治疗在乳腺癌治疗中所占比重越来越大，再加上一些新的靶向药物问世，使得新辅助治疗越来越引起我们的重视。近年来，新辅助治疗也有了较多的学术积累，随着临床病例量的增多，病理医生在实践中对新版共识的需求也愈发突出。再者，2015版共识的修订距今已有5年之久，无论是从学术发展，还是科学更新的角度，都要求我们要有新一版共识的修订和出版。

魏兵教授：在学组的领导下，我们对新辅助治疗的病理评估进行了更新。此次更新主要针对实际工作中遇到的问题。目前来看，全国范围内的病理科室还有许多还达不到临床对病理诊断提出的要求。首先，在病理取材方面，患者的标本需要在新辅助治疗前进行精准的定位，但乳腺学组对全国270余家病理科的调研结果显示，目前还有大概超过30%的单位，在新辅助治疗以前没有对肿瘤进行定位，从而导致病理取材缺乏其精准性。其次，在病理评估方面，病理取材还欠规范，如瘤床取材量通常为5块、6块组织（＜10块组织），这对于精准评估病理完全缓解还不足够。此外，病理报告也存在欠规范的问题，亟待我们进行厘清和统一。

《肿瘤瞭望》：《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》即将在4月份发布。魏教授作为新版共识的执笔人，您认为对比2015版的专家共识，新版共识有哪些方面的更新？您对新版共识的发布又有怎样的期待来解决我们这些临床问题呢？

魏兵教授：《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》是中华医学会病理学分会乳腺学组和中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺学组共同完成的。我们从去年4月份就已经开始着手相关工作，通过学组讨论、全国范围内的调研、巡讲、文稿撰写以及全国两个乳腺学组专家共同审定，目前已经成稿，拟于4月份颁发。此版共识中主要更新内容有：（1）增加了新辅助治疗前的定位和诊断、病理质控两个模块的内容，由2015版的5个模块增加到7个模块；（2）更新新辅助治疗评估要点20多个，如：①取材方面细化到全乳标本、保乳标本、淋巴结及切缘等的不同取材要求；②更新了新辅助治疗后的组织学评估标准、pCR的定义和范畴以及残余脉管内肿瘤等要点；③补充了新辅助治疗后的病理评估体系，并做了详细的介绍，这也体现了新版共识与国际接轨。

《肿瘤瞭望》：乳腺癌新辅助治疗的病理评估，需要多学科的密切合作。为了达到更精准的乳腺癌病理评估，临床和病理需要进行多方面的合作。请问步宏教授，作为学科带头人，您认为临床和病理需要进行哪些方面的合作？目前我们实际工作的过程当中遇到的困难又有哪些？

步宏教授：在乳腺癌的治疗上，临床与病理紧密配合是非常必要的。此次共识制定，我们听取了更多临床医生的意见，也邀请许多临床医生参与了共识的制定。制定共识的目的就是用来指导临床实践。因此，临床与病理的配合，甚至临床和病理医生之间理念和言语的沟通，都是非常重要的。首先，临床医生有着自己的优势，例如对于大体肿瘤瘤床的辨认及肿瘤触摸的手法，他们有很多自己积累的经验。在此次共识制定的过程中，临床医生提供了很多有益的经验和建议。新版共识在实践中也有很多的变化，正如魏兵教授谈到的新辅助治疗前评价的内容，在我们看来还要再强调。随着新辅助治疗效果的进一步提升，在术后评价过程中，肿瘤残存可能很少或患者已达pCR。此时更多信息来源于治疗前的观察和评估，而治疗后的评估有三方面也是实践中的难点。

第一，新辅助治疗后瘤床的寻找。我们在这方面做了大量的工作，但临床实践中还是没有找到真正方便、有效的办法。而临床医生在这方面是有一定优势的，我们希望通过与临床医生的交流，使其能帮我们标注瘤床。目前临床上推荐的纹身、金属夹等办法，更多都是帮助临床定位的，而实际取材过程中，这种定位方法对我们的帮助有限。此外，影像尤其是切除标本的X光影像的使用可以给我们很大的帮助，但瘤床的寻找仍然是一大难点。由于瘤床寻找上存在困难，因此我们就需要更多的病理取材，这也是共识在病理行业推广面临的阻力和困难。

第二，新辅助治疗效果的评价。2015版共识主要介绍了Miller-Payne分级系统，新版共识除了MP方法以外，还介绍了残余肿瘤负荷（RCB）这类新的方法。临床医生想通过MP分级来了解pCR的情况，但他们对MP分级的认识和病理医生不同。MP分级对病理医生来说是非常容易实现的，但在实际临床交流中还有一些问题需要去强调。比如，MP 5级就等同于pCR？在我看来这两者是不能划等号的。之所以介绍RCB，因为淋巴结、脉管癌栓甚至DCIS等病理指标实际上在临床都是有意义的，都不能解释为pCR。所以在这一版我们介绍了RCB，这是大家需要共同注意的，同时也是一个难点。

第三，新辅助治疗后手术切缘的问题，这也是最重要的问题。关于切缘的问题我们在新版共识中做了许多介绍，但是在实践工作中仍还有很多值得去摸索和改进的。对于切缘的冰冻问题，病理科还是存在很多的困难，尤其是切缘的特殊情况，比如DCIS的问题、纤维化的问题，甚至于产生黏液的问题，这都是在未来实践中大家要更重视的一个难点。

魏兵教授：首先，再次强调肿瘤临床定位的问题，金属夹定位对于病理大标本取材而言非常重要。但是根据调查研究显示，目前在国内的大型三甲医院中，新辅助治疗前常规放置金属夹定位的单位比例小于5%，这就会导致我们病理取材非常困难。金属夹作为一种医疗耗材，往往需要外购得到，且金属夹的使用相对增加了医疗成本，所以目前国内能够成功开展金属夹定位的单位不多，我认为新辅助治疗前常规放置金属夹还需要大力推广。此外新辅助治疗的评估过程中，冰冻切缘的问题、前哨淋巴结活检假阴性的问题、报告的时间、取材的蜡块数等很多问题都需要临床医生与病理科医生进行沟通，尽量使患者获益更大。

《肿瘤瞭望》：阿瑟·黑利的《最后的诊断》一书中介绍了病理科的重要性，以及它的规范化管理和随着时代进步的重要性。现如今，NGS、大数据、AI等越来越多的新技术被引入临床用以完善病理评估，一些新的成像技术也应用到外科手术导航，增加病理取材的准确性。您对未来的乳腺癌新辅助治疗评估的发展完善有怎样的期待？

步宏教授：在这次共识制定的过程中，我们看到了循证医学证据和大数据研究带来的可靠结果，所以期待下一步大数据、NGS和人工智能等新兴的技术在乳腺癌新辅助治疗评估中的运用的加强。我们希望有越来越多的循证医学证据，特别是真实世界的数据能够为我们提供更多的证据。人工智能也一个重要的问题，比如我们刚才谈到的瘤床寻找的问题，是否能够凭借人工智能在大体标本上识别上的优势来帮助我们定位瘤床，这也是我们正在积极探索的一个工作。再者，关于镜下的评估，我相信通过人工智能技术也可以得到更多量化和可重复的一些数据。所以，在新辅助治疗的评估上，这些新技术的应用会有很高的价值和很好的前途。

专家简介

步宏教授：

四川大学华西医院病理研究室主任

中华医学会病理学分会前任主任委员

CSCO肿瘤病理专家委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺学组组长

卫生部全国病理质控中心专家委员会副主任委员

卫生部全国肿瘤规范化诊疗专家委员会委员

魏兵教授

四川大学华西医院病理科主任医师、硕士研究生导师

中华医学会病理学分会乳腺疾病学组副组长

四川省病理质控中心秘书

四川省医师协会乳腺专业委员会副主任委员

四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专业委员会副主任委员

四川省抗癌协会肿瘤病理学专业委员会委员

四川省抗癌协会乳腺癌专委会委员

转自《肿瘤瞭望》