“诡谲多变”的乳腺小叶原位癌（一）

“诡谲多变”的乳腺小叶原位癌（三）

“诡谲多变”的乳腺小叶原位癌（四）

LCIS的诊断及鉴别诊断要点

多形性LCIS及旺炽性LCIS的细胞学、和/或结构特征均可类似实性亚型的DCIS。根据本文原作者经验，多形性LCIS和旺炽性LCIS都很容易误判为DCIS；反之，DCIS也很容易被误判为多形性LCIS和旺炽性LCIS。了解这些特殊亚型的特点，对于准确诊断原位病变、并进行恰当治疗非常关键。仔细的形态学评估是准确鉴别的关键，详见表1。

表1. LCIS与DCIS鉴别的形态学要点

需要注意的是，上述形态学特征并非完全特异，LCIS和DCIS之间的特征会有所重叠。具体如：（1）有助于判定为小叶表型的细胞失黏附特点，在LCIS中可能并不显著，尤其旺炽性LCIS中；相反，伴坏死、退行性改变、或固定欠佳的DCIS可以明显表现为失黏附。LCIS中常见胞质内腔隙形成、印戒样形态，且所有形态学亚型LCIS、甚至浸润性小叶癌中也可有此现象，但这些现象对于小叶表型也不是特异性的，这些特点也可出现于某些DCIS中。（2）LCIS中一般不会出现细胞排列的极向性，一般不会形成腺样、微乳头状、乳头状结构等，但偶可出现这些表现，尤其小叶型肿瘤细胞累及其他病变（如胶原小球病、乳头状瘤）的时候。DCIS病变大部分为混合型结构表现，如原位病变完全为实性时，应考虑多形性LCIS或旺炽性LCIS并进一步做工作。（3）多形性LCIS及旺炽性LCIS绝大部分都会伴有经典型LCIS和/或非典型小叶增生，但是经典型LCIS及非典型小叶增生也可见于有DCIS的情况下。

鉴于多形性LCIS、旺炽性LCIS与DCIS之间有形态学的重叠，因此E-cadherin及cadherin-catenin复合物中其他组成成分的免疫组化检测可帮助这种情况下的准确鉴别。不过，LCIS和DCIS的鉴别不能仅仅依赖于免疫组化，具体解读应结合组织形态学特征。

部分其他标记物也可辅助用于经典型LCIS和旺炽性LCIS的鉴别。这两种LCIS一般均弥漫强阳性表达ER，很少有HER2的过表达或相应基因的扩增。多形性LCIS大部分也是ER阳性、HER2阴性，但大汗腺亚型的多形性LCIS一般ER阴性（而AR阳性）且可以有HER的过表达或基因扩增。因此免疫组化中HER2过表达可能可以用于鉴别多形性LCIS和经典型LCIS，但这种情况下HER2免疫组化的敏感性和特异性还不清楚。

目前分子遗传学及临床预后研究表明，多形性LCIS及旺炽性LCIS在遗传学方面可能比经典型LCIS更具侵袭性特征，生物学行为方面可能也是如此；其实大部分（59-87%）的多形性LCIS和旺炽性LCIS最终会发现伴有浸润性癌，不管是粗针穿刺活检或切除标本中均是如此，且伴有的浸润性癌大部分（84-100%）是浸润性小叶癌。因此，检出多形性LCIS或旺炽性LCIS应注意仔细寻找周围乳腺组织中有无表现不典型的浸润性成分，后者可能会因细胞稀疏的间质、显著炎症细胞等而被掩盖。免疫组化CK检测非常有帮助，可以显示周边表现不典型的浸润性病灶。

图1. 多形性LCIS，伴有表现隐匿的浸润性小叶癌成分。左侧为粗针穿刺活检，可见多形性LCIS并伴有粉刺状坏死及钙化，局灶慢性炎症细胞浸润；右侧为一处炎症病灶的高倍镜（即左侧箭头所示处），可见表现隐匿的浸润性癌，伴有淋巴细胞浸润。右侧插图为免疫组化CK，显示出其中的浸润性肿瘤细胞。

某些病例中，细胞学形态和结构特征方面均不能完全符合上述三种亚型的LCIS。对于这样的病理如何最佳的分类，尚缺乏循证依据，病理医师应如实诊断。部分病例中，可能很难将经典型LCIS从多形性或旺炽性LCIS中鉴别出来。比如，部分LCIS的病例细胞核特征介于经典型LCIS和多形性LCIS之间，或者结构特征介于经典型LCIS和旺炽性LCIS之间，虽然仍属小叶原位病变，但细胞和结构方面都有一定谱系特征，类似导管内增生。对于这种情况，本文原作者建议可采取类似Page和Rogers对于导管病变的处理方法：“如没有确定性的把握，则倾向于良性是相对合适的”，所以可考虑为经典型LCIS。因此，介于B细胞构成的经典型LCIS、旺炽性LCIS之间的病例，应归为由B细胞构成的经典型LCIS。与此类似，细胞学特征表现为经典型LCIS、但腺泡的扩张程度介于经典型LCIS和旺炽性LCIS之间的病例也应归为经典型LCIS。还要强调一下：广泛的经典型LCIS、但腺泡并无显著扩张的病例，不要归为旺炽性LCIS；因为按照新版世界卫生组织乳腺肿瘤分类所述，“旺炽性”这个名词用来形容的是LCIS中的某个特殊亚型，而不是形成LCIS的病变范围。

LCIS诊断中另一个容易出问题的领域是伴大汗腺特征、但细胞核异型性还不能归为大汗腺型多形性LCIS时候的病变。这种病例一般不表达ER、PR（乳腺的大汗腺型病变一般如此），这一点不同于ER阳性的经典型LCIS。目前对于这类病变的临床治疗，也还没有明确的临床及分子遗传学数据指导。因此，本文原作者建议对这样的病例可以如下报告：“伴大汗腺特征的LCIS”，并备注：该病变并不符合多形性LCIS或旺炽性LCIS，但其特征也并非经典型LCIS中常见的表现，其临床意义尚不明确。

图2. 本例LCIS中，细胞核比典型的B型细胞要大，但没有多形性LCIS诊断标准中的显著异型性；本例应归为由B型细胞构成的经典型LCIS。

图3. 本例LCIS病理，可见细胞增生导致多个腺泡显著扩张，不过腺泡之间仍有分隔，小叶间间质存在，且并不满足单一扩张腺泡超过1个高倍视野的要，因此并不符合旺炽性LCIS的诊断标准，只能归为经典型LCIS。

图4. 本例LCIS，伴大汗腺特征，但细胞核并无显著异型性。这种病例难以准确分类，应注意不要误诊为大汗腺型多形性LCIS，或仅简单的将其诊断为“非经典型LCIS”。本文中的建议是将其描述性诊断为“伴大汗腺特征的LCIS”，并在病理报告中进行备注。

图5. 本例LCIS由经典型小叶细胞（即A型细胞）构成，但却有单个细胞的凋亡及小灶坏死。在并无显著细胞核异型性、无导管-小叶扩张的情况下，最好还是将这样的病例诊断为经典型LCIS。

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参考文献

Schnitt SJ,Brogi E,Chen YY,et al.American registry of pathology expert opinions: The spectrum of lobular carcinoma in situ: Diagnostic features and clinical implications[J].Annals of diagnostic pathology,2020,45:151481.

DOI:10.1016/j.anndiagpath.2020.151481