[导读] 作者：慧海拾穗
2017年4月6日，有一个淋巴结胡思乱想写了一篇博文《一个淋巴结的胡思乱想》。
最近因新型冠状病毒肺炎的影响，这个淋巴结又开始胡思乱想了。每天总是担心自己生怕被病毒感染了。因为这个淋巴结被EB病毒侵略（曾经患有过传染性单核细胞增生症）到有种草木皆兵的感觉。虽然说自己还年轻，但是也有EB病毒相关淋巴瘤发生于儿童和年轻人呢。第四版淋巴造血系统肿瘤WHO分类的中的《老年性EB病毒阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤》因可发生于儿童和年轻人，因此把名称改为《非特指型EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤》。这个名称一改，那个胡思乱想的淋巴结心里阴影面积更大了。《非特指型EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤》是怎么一回事，且看华夏病理网慧海拾穗博客。
一想到《非特指型EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤》，胡思乱想的淋巴结就迫不及待地上网查看相关文献，发现一篇文献【1】，睁大眼睛一看，EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤发生于有EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡和结内EB病毒阳性多形性B淋巴增生性疾病史的患者。这篇文献暂且搁置一下，我们先来看看《EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡》是什么东东。
EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡（EBV-positive mucocutaneous ulcer，EBVMCU）定义为：是一种新发现的临床病理实体，发生于年龄相关或医源性免疫抑制患者，常有霍奇金样特征和典型的惰性病程，部分病例可自发性消退。出现在皮肤或黏膜部位。最常受累的部位是口腔，包括牙龈。EB病毒阳性细胞的出现可能与局部创伤或炎症有关。ICD-O编码为9680/1，看来不是一个纯良性的疾病。EBVMCU的发病率尚未确定。EBVMCU发生在多种与EBV监测缺陷相关的临床背景中，包括高龄患者，接受治疗的自身免疫性疾病患者，以及实体器官移植受者。以男性为主，患者中位年龄>70岁。医源性免疫抑制的EBVMCU患者相对年轻。临床表现为溃疡性病变，通常位于口腔黏膜（扁桃体、舌头、颊黏膜和腭）、皮肤和胃肠道（食道、大肠、直肠和肛周）。局部孤立性淋巴结病很少见到，但没有全身淋巴结病、肝脾肿大或骨髓受累的证据。局部淋巴结可表现为反应性增生。症状与口腔、皮肤或肠道的溃疡性病变有关。全身症状很少见。EBVMCU患者表现为明显局限、孤立、硬化的黏膜或皮肤溃疡。黏膜或皮肤表面溃烂，有时伴有邻近完整上皮的假上皮瘤样增生。溃疡下方有密集的多形性浸润细胞，包括数量不等的浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞，以及大量的大转化细胞，类似于非典型免疫母细胞或霍奇金/Reed-Sternberg样细胞。可见散在的凋亡细胞。除表面溃疡外，还可出现血管侵犯和坏死。背景中的淋巴细胞数量丰富，多为成角的中等大小的细胞核。一些病例类似于DLBCL或移植后多形性淋巴增生性疾病；有时与经典型霍奇金淋巴瘤区别困难（皮肤/黏膜诊断霍奇金淋巴瘤需小心）。病变最深的边缘通常含有成熟淋巴细胞呈带状浸润。这些细胞主要是EBV阴性的T细胞。
免疫表型：大的转化免疫母细胞和RS样细胞在大多数情况下CD20的表达强弱不等。PAX5和OCT2阳性，BOB1表达不一。CD10和BCL6阴性，MUM1阳性，CD30阳性。半数病例表达CD15。CD79a常阳性。EBV始终阳性，转化细胞LMP1呈阳性。EBER阳性率与大多数B细胞抗原的表达水平相似，存在于从小淋巴细胞到免疫母细胞和具有霍奇金/RS细胞形态的细胞中。背景以T细胞为主，CD8+T细胞较多。病灶与邻近软组织之间有密集的CD3+淋巴细胞。
分子遗传学：不到一半的EBVMCUs表现出克隆性IG基因重排。通过PCR对TR基因重排的研究发现，TR基因重排常呈寡克隆或限制型。
治疗与预后：文献报道显示良性自然病史，几乎所有报告的病例都对减少免疫抑制治疗有反应。在免疫抑制不能逆转的患者中，已经观察到对利妥昔单抗、局部放疗和化疗的反应。远处扩散比较罕见，但局部进展可见。预后好于其他免疫缺陷相关的EBV驱动的淋巴增殖性疾病。少数病例可复发或进展为更广泛的疾病。
看完《EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡》，我们回到文献[1]，该患者为75岁男性，起初在牙龈出现EB病毒阳性黏膜溃疡而自发消退。18个月后，他因颈部淋巴结肿大，诊断为结内EB病毒阳性多形性B淋巴增生性疾病。临床医生决定不经任何治疗就观察他的临床进程。14个月后，患者发展为EB病毒阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期为Ⅱa期，并接受6个疗程的化疗而获得完全缓解。聚合酶链反应（PCR）分析免疫球蛋白重链，显示这三种病变之间没有克隆关系。但在EB病毒阳性大B细胞和Hodgkin/Reed-Sternberg样细胞中均有PD-L1的表达。这是第一例PD-L1阳性EBVMCU和多个EBV驱动的B淋巴细胞增生性疾病的病例报告。
看到这，胡思乱想的淋巴结感觉不同淋巴瘤/疾病之间有着千丝万缕的关系。在《非特指型EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤》中，我们可以看见大转化细胞/免疫母细胞和霍奇金/R-S样细胞，在《EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡》中，我们也可以看到大转化细胞/免疫母细胞和霍奇金/R-S样细胞。除此之外，在免疫表型方面也是相似的。不仅仅这两个疾病如此，具有霍奇金/R-S样细胞的淋巴瘤还很多，详见华夏病理网。
虽然看起来是千丝万缕，但每当想起外行看热闹，内行看门道这句话，胡思乱想的淋巴结就静下心来，慢慢梳理这些错综复杂的关系，学着做一个明明白白的病理人。
【参考文献】
[1] Epstein-Barr virus (EBV)-positive diffuse large B-cell lymphoma arising in patient with a history of EBV-positive mucocutaneous ulcer and EBV-positive nodal polymorphous B-lymphoproliferative disorder.Pathol Int,2019,69(1):37-41.
[2] WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.2017.
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