[导读] 编译整理：强子
目前对于临床分期为T3、T4的直肠腺癌标准治疗方案为新辅助放化疗，然后开腹手术切除并进行辅助化疗。新辅助治疗的目的为降低肿瘤负荷、使得无法切除的病例达到可切除。对于这类标本的术后病理来说，还应评估治疗效果，为辅助化疗提供更多预后信息。就手术方案来说，目前推荐经腹直肠癌低位前切除术、或腹会阴联合切除术。对于肿瘤位于前壁、或累及直肠环周的男性患者来说，应切除直肠前方与泌尿生殖器官后方之间的Denonvilliers筋膜。不过，放化疗后，本位于精囊腺和直肠之间的这一筋膜会因纤维化而变得不那么明显，可能会导致精囊腺有意或无意的被整体切除。鉴于正常精囊腺上皮本就有非典型表现，加之新辅助放化疗后的直肠组织也会有相应改变，因此病理诊断中容易导致过诊断。
近日，美国病理专家Liaquat在《International Journal of Surgical Pathology》杂志报道了两例新辅助放化疗后切除的直肠癌标本中偶见精囊腺、且形态类似残余腺癌成分的病例。为帮助大家更好的了解这一问题，并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
病例1
患者男性，63岁，1年前因直肠腺癌累及直肠-乙状结肠交界处、侵及固有肌层而未穿透（pT2）在外院行直肠癌低位前切除术。术后检出12枚淋巴结，均未见转移（pN0）；所有手术切缘均未见癌。错配修复蛋白检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均正常表达。患者未行新辅助或辅助放化疗。
术后11个月，肠镜随访时在吻合口处查见一2cm肿物；活检证实为腺癌复发，转诊至原作者所在单位行手术切除。临床分期检查未见转移证据，术前行6周含5-Fu的化疗、并进行了共计50.4Gy的化疗，后行腹会阴联合切除术。
手术标本大体检查，未见明显肿瘤残余。镜下检查，仅在直肠壁查见一小灶非典型腺样组织。高倍镜下该处组织位于固有肌层外侧，呈不规则、分枝状、裂隙样腺腔结构。这些腺样上皮周围为纤维肌性间质，上皮中有非典型细胞，如细胞核深染、偶见核内包涵体，散在棕黄色颗粒。
图1. 直肠肠壁上的精囊腺镜下表现，其中的腺上皮细胞核增大、深染，腺体周围有纤维肌性间质。
免疫组化检查，这些非典型腺样上皮不表达CDX2、CK20，表达CD10和p63。结合上述形态学表现及免疫组化结果，该处小灶组织符合精囊腺上皮，而非腺癌残余。
图2. 精囊腺免疫组化，CDX2（左上）、CK20（右上）均为阴性，CD10（左下）、p63（右下）阳性。
病例2
患者男性，60岁，因直肠出血、CEA升高而就诊。诊断性内镜检查，距肛门4cm处直肠见一3cm、环周、溃疡型肿物；活检结果为中分化腺癌。临床检查未见远处转移证据。MRI检查，肿物侵及固有肌层深度不足5mm，未见明确的内脏器官累及，腹膜反折完好。综合上述资料，临床新辅助放化疗后行直肠癌低位前切除术。
术后检查，大体可见全层受累的溃疡型病变，1.3*0.6*0.5cm。镜下可见腺癌残余，累及固有肌层。不过，吻合器上组织中，有一处单独的腺上皮病灶，形成不规则腔隙；细胞核具有多形性，核仁明显，胞质内有黄色颗粒；该病灶周围有纤维肌性间质。该处病灶形态学表现符合精囊腺。其余切缘未见肿瘤组织。
图3. 第二例，在吻合器上组织中查见部分精囊腺。低倍镜下可见精囊腺及其周围的纤维肌性间质；高倍镜下，腺体形态良好，胞质内有棕黄色颗粒。细胞核大而不规则，伴显著核仁。
小结
新辅助放化疗后直肠癌切除标本中精囊腺的检出率尚不清楚，但本文中病例表明这种情况类似腺癌，有可能成为病理诊断中的陷阱。由于精囊腺本就位于直肠壁外侧，所以小灶性精囊腺上皮如被误判为腺癌，则可能导致将肿瘤明显过诊断为T4期癌、或相关切缘阳性。从解剖学来说，精囊腺位于直肠外侧前壁、膀胱底部后下方、前列腺的后上方。直肠周围有系膜（部分移行为直肠筋膜）的覆盖，而放化疗导致的纤维化可使得相关结构紧密黏连，更是增加了直肠与周围结构分离的难度。加之放化疗会导致肿瘤性上皮及非肿瘤性上皮均出现一定形态学改变，因此实际工作中出现误判的可能性很大。
组织形态学上，精囊腺中央为扩张的管腔，周边围绕着小腺体；腺腔上皮为立方状，有短的微绒毛，胞质内有棕黄色脂褐素颗粒，周边有基底细胞。细胞核常增大，且有多形性，伴核内包涵体；其中的非典型表现类似放疗所致改变。精囊腺周边有较厚的纤维肌性组织，可以作为辅助识别精囊腺的线索。精囊腺上皮与结直肠腺癌的鉴别一般无需免疫组化，但对于疑难病例来说，可以加做PAX8、PAX2、p63、CD10，精囊腺中这些指标一般阳性；而腺癌成分一般表达CDX2、CK20。
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参考文献
Liaquat S,Idowu MO.Seminal Vesicle Adherent to Rectal Wall Following Neoadjuvant Chemoradiotherapy: A Potential False-Positive Diagnostic Pitfall[J].International journal of surgical pathology,2020,:1066896920903109.
DOI:10.1177/1066896920903109
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