食管基础病理知识与表浅癌对照。

随着内镜技术的发展和消化道早癌知识的普及，食管表浅癌的诊断率得到进一步提高，甚至内镜医生单纯依靠镜下表现即可大致判断食管癌的浸润深度，但最终诊断仍然依靠病理结果。作为一名内镜医生了解基础病理知识，对镜下早癌诊断、浸润深度及合理取材会有一定程度提高。

最近有幸在苏州大学附属第一医院消化科进修学习，期间李锐主任、张德庆主任及其团队针对进修学员查漏补缺，对消化、内镜知识进行系统授教和演示，以及关于食管表浅癌镜下特点、浸润深度判断、手术技巧、术后标本处理及病理知识做了深层梳理。以下是一些食管基础病理知识整理，和大家分享。

01.食管病理基础知识

食管（图1）自内向外按层次划分为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜层。其中黏膜层和黏膜下层构成了食管内腔面的纵行皱襞，正常状态下食管皱襞类似于胃皱襞处于褶皱状态，当有食物通过时，食管腔扩张，皱襞舒展。

其中黏膜层包括上皮层，固有层和黏膜肌层。食管肌层分内环、外纵两层，厚约2毫米，食管上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段兼具两者。

结合食管表浅癌定义，以下着重讨论黏膜层和黏膜下层相关病理知识。

图1 食管（横切面）仿真图

黏膜层

上皮层：为非角化的复层扁平上皮（图2），由20-25层细胞构成，按照细胞形态及分化成熟度由深及浅可分为：

①基底层，其特点细胞较小，呈立方形，排列紧密，具有分化增殖功能，由1-4个细胞厚度，产生部分子细胞，向浅层移动，该区域也是细胞发生异形增生的始发位置。

②棘细胞层：上皮层的中间区域，细胞呈多边形，应用PAS染色可发现细胞内含有较丰富的糖原。

③上皮表层：由梭形的扁平细胞构成，糖原含量较少。鉴别食管早癌时，使用复方碘染色便是利用碘遇到糖原变色的原理设计。

图2 复层扁平上皮模式图

相较于胃上皮层与固有层相互融合，层次不清，食管基底层与固有层之间有层清晰的分界，我们称之为基底膜，需要特别指出的是上皮层没有血管的，上皮组织通过基底膜跟固有层发生物质交换。

• 固有层：位于黏膜肌层上方的黏膜非上皮部分，由疏松结缔组织构成，含有血管、神经、炎细胞和分泌黏液的腺体，有淋巴细胞、浆细胞，偶尔也可有淋巴滤泡存在。

上皮层跟固有层交界区域能看到乳头结构（图3），乳头是固有层的突起，以较规则的方式向鳞状上皮延伸；正常情况下这些乳头的高度不超过鳞状上皮高度的50%-60%。当发生炎症或异型增生时，乳头会被拉长至上皮表层。

图3 上皮内乳头和急性乳头出血

我们通常在放大内镜下观察到的上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）以及连接IPCL的网状血管（图4）、树枝状血管均在固有层（IPCL的位置由乳头位置决定）。

图4 食管浅表微血管结构和镜下观

黏膜肌层：始于环状软骨，在远端变厚，近端有孤立的或者不规则排列的肌束组成，而不是连续排列成片，在食管中段和下段，黏膜肌层形成一个连续纵向和横向的纤维束。

黏膜下层

黏膜下层是黏膜肌层下方一个比较宽的区域。其由疏松结缔组织组成，含有血管、神经、黏膜下神经节、淋巴管和黏膜下腺体。黏膜下层疏松结缔组织网中含有广泛分支淋巴管丛，可以解释为何食管癌早期广泛黏膜下播散。

图5 食管黏膜下腺

黏膜下腺体有两种类型,分为表浅黏膜黏液腺的单管黏液腺以及深层的黏膜下腺体（图5）。前者位于固有层,仅局限于食管近端和远端较狭窄区域。它们能分泌中性黏液,也被称为贲门腺。相反，黏膜下腺体位于黏膜下层，沿着食管纵轴分布。 

这些腺体产生酸性黏液并能将分泌物通过导管排出，导管被柱状上皮覆盖，周围绕以肌上皮细胞。黏膜下腺体含有腺泡和小管。从2~4个小叶汇入共同内衬复层柱状上皮，斜向穿过黏膜肌层的导管。

从图6可知，鱗状上皮下方位于深固有层内，有两簇贲门腺，它们与近端胃贲门的腺体相同,因此称之为贲门腺，贲门腺通常有一个中央扩张分支管道样结构和周围小腺体。

图6 贲门腺

02.食管病理与表浅癌知识对照

1.食管表浅癌相关知识

2002年消化道肿瘤巴黎分型指出，食管表浅癌的分期：肿瘤局限于黏膜层者称为M期癌，浸润至黏膜下层未达固有肌层者称为SM期癌。根据肿瘤浸润深度可将M期癌及SM期癌继续细分（表1）。

表1 食管表浅癌浸润深度及各层次对照表

食管表浅癌和早期食管癌容易弄混，1999年日本食管癌分型对早期食管癌定义是局限于黏膜层及黏膜下层并且无淋巴结转移的癌。但随后有研究发现：当肿瘤局限于黏膜层时，淋巴结的转移率几乎为0；而当肿瘤侵犯到黏膜下浅层时，淋巴结转移率为21％～ 29％；侵犯到黏膜下深层时，淋巴结转移率为50％一 76％。

所以，目前认为仅局限于黏膜层的食管癌为早期食管癌，而侵犯到黏膜下层的鳞状细胞癌属于食管表浅癌范畴（图7）。

图7 食管癌浸润深度及对应名称

• 欧美与日本诊断标准的差异

食管原位癌是日本病理专家的术语，欧美诊断体系没有此项诊断，在2010版消化系统肿瘤WHO（世界卫生组织）分类诊断中强调了浸润的重要性。食管和胃上皮内肿瘤癌变必须浸润至固有膜，而结肠、直肠必须浸润至黏膜下层才是诊断癌的标准。 

这是因为局限在结肠、直肠黏膜内的癌（包括原位癌和黏膜内癌）不会发生转移，不表现恶性生物学行为，通过局部切除可以达到治疗效果，因此，诊断为高级别上皮内肿瘤，可避免给患者带来过重心理压力。

总之，欧美国家病理学者认为癌必须有形态上浸润的证据，而日本专家认为诊断癌主要是根据结构和细胞形态的变化，而不需要有浸润生长的形态上依据。

• 常用病理术语知识解析

在病理报告中经常可以看到三个术语：不典型增生、异型增生和上皮内瘤变，三者的关系及区别（见表2）。

表2 不典型增生、异型增生和上皮内瘤变关系及区别

大量有关肿瘤转化过程中，分子改变时相、类型和序贯的研究表明，细胞增殖和分化异常可以出现在形态学异常变化之前，典型的例子如：在广基锯齿状腺瘤／息肉中，没有显著的细胞和结构异常变化。

随着分子机制研究不断深入，越来越多前驱病变被人们认识，同时也认识到基因型和表型之间的非平行关系，肿瘤的形态学异常特征并不一定是前驱病变判定的绝对要素。

在2010版消化系统肿瘤WHO分类中指出，对于不典型性增生这一诊断术语，由于缺乏共识，而且容易导致临床医师误解，因此在消化道、肝、胆管和胰病理诊断中应避免使用。在消化道，对那些可疑但尚不构成肿瘤诊断的病变，应使用名词“具有不确定的异型增生（上皮内瘤变）”，而非“不典型增生”。 

在食管表浅癌中，上皮内瘤变按累及上皮层的程度可分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变（表3），低级别上皮内瘤变，是指异型细胞局限在上皮下1／2以内；高级别上皮内瘤变，是指异型细胞累及上皮下1／2 及以上（图8）。

表3 上皮内瘤变和异型增生对应关系

图8 上皮内瘤变对应病理图

2.食管表浅癌病理知识对照

食管癌浸润深度及分期（图9）

图9 食管癌浸润深度及分期

根据食管癌TNM分类，原位癌进展为T1的标志是肿瘤突破基底膜，浸润至固有层。基底膜是否连续、完整是原位癌与浸润癌的鉴别要点。

图10 食管癌浸润深度病理对照图

（注：部分资料引用苏州大学附属第一医院ESD团队）

参考文献：

[1]中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年·北京)

[2]消化系统肿瘤WHO分类（第四版）

[3]食道和胃病理学图谱斯科特.R.欧文斯亨利.D.艾佩尔曼著

[4]胃肠病理学 CECILIA M.FENOGLIO-PREISER,MD

[5]消化道病理学纪小龙

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：杨家龙

本文排版：风   禾

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