[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-自身免疫性胃炎（一）
病理机制
正常情况下，胃泌酸性黏膜（oxyntic mucosa，acid-producing mucosa）中的壁细胞产生盐酸和内因子。内因子是回肠吸收维生素B12所必需。泌酸性黏膜中也可见主细胞，这些细胞产生胃蛋白酶原和胃脂肪酶。胃内的酸性环境是泌酸性黏膜中壁细胞通过H+K+ATP酶产生盐酸、胃窦处G细胞产生胃泌素来得以维持的。G细胞产生胃泌素受胃窦处胃酸的反向调节：此处胃酸水平低则刺激胃泌素分泌，胃酸水平高则降低胃泌素分泌。泌酸性黏膜中也可见肠嗜铬细胞样（enterochromaffin-like，ECL）细胞，并通过产生组胺而协助胃酸产生。
自身免疫性胃炎发病机制为CD4+T细胞靶向作用于壁细胞而产生的慢性炎症性病变。这一靶向作用导致胃黏膜壁细胞和主细胞减少并最终导致胃黏膜萎缩。壁细胞减少、产生的胃酸也减少，会导致G细胞持续产生胃泌素，而缺少了壁细胞的负反馈后，最终导致高胃泌素血症。壁细胞完全缺失，导致内因子产生减少，严重时产生恶性贫血。高胃泌素血症导致ECL细胞增生。同时因为胃酸是铁剂吸收所必需，因此自身免疫性胃炎患者也可有缺铁表现。
尽管目前尚未完全明确，但自身免疫性胃炎和幽门螺旋杆菌性胃炎之间有较强相关性：二者均可出现针对H+K+ATP酶的自身抗体；有研究表明部分自身免疫性胃炎是长期幽门螺旋杆菌感染所致，很大一部分自身免疫性胃炎患者会有抗幽门螺旋杆菌抗体，而早期阶段的自身免疫性胃炎可通过幽门螺旋杆菌清除而成功治愈；病理及临床方面，慢性幽门螺旋杆菌性胃炎伴自身抗体、且有泌酸性黏膜萎缩，与自身免疫性胃炎极为相似。
临床特征
以往，自身免疫性胃炎患者表现为维生素B12缺乏所致的神经症状，并可出现恶性贫血。具体症状方面可轻可重，轻者如面色苍白、疲倦、无力，重者如周围神经病变等。目前重度病变患者非常罕见，仅长期自身免疫性胃炎患者才会出现因缺铁、维生素B12缺乏导致的贫血。目前更多见的是非特异性症状和体征。内镜下所见表现不一，本文原作者所在单位患者内镜下表现一般正常，或仅轻度异常，如胃黏膜呈红斑样表现。
自身免疫性胃炎总体发病率2%，多见于老年女性。从人种来说，更常见于白人，尤其斯堪的纳维亚血统者。患者常伴其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、I型糖尿病、白癜风、Addison病，这种情况下患者年龄相对较轻。30岁以下、且仅有自身免疫性胃炎患者罕见。
自身免疫性胃炎的转归
维生素B12缺乏以及由此导致的恶性贫血，是自身免疫性胃炎中最为重要的后续影响。尽管发达地区并不常见，但有流行病学研究表明，世界范围内均有自身免疫性胃炎和恶性贫血诊断不足的问题。尽管不是所有的自身免疫性胃炎患者都会出现恶性贫血，但每一个恶性贫血的患者都有自身免疫性胃炎。
ECL细胞增生是增生-异型增生-肿瘤这个发生过程中的一环，因此后续可以发生胃的类癌瘤。这种增生可以是单细胞、列兵样，也可以是结节状。简单型（simple）增生是指增生的ECL细胞呈单个、或5个以下的簇状，位于胃小凹下1/3处；线性增生则指ECL细胞5个或以上、位于胃小凹底部或腺颈部。结节状增生是指5个以上的ECL细胞形成结节，但仍有基底膜存在。
图6. 自身免疫性胃炎中ECL细胞线性增生，ECL细胞胞质透明，环绕腺体周围；免疫组化CgA可以清晰的显示出其中的ECL细胞。
图7. 自身免疫性胃炎中ECL细胞增生，呈小簇状，为结节状增生；免疫组化CgA可以清晰的显示出结节状表现。
ECL细胞增生可在常规染色切片中识别出来，但困难病例可借助免疫组化CgA或Syn。如果细胞增大、融合呈微结节、有微浸润、或有促纤维结缔组织增生，则发生了异型增生。如果ECL细胞增生形成了直径大于0.5cm的结节，则诊断为类癌瘤。1型类癌瘤是指这类发生于自身免疫性胃炎基础上的，这组肿瘤为多灶，大体为较小的结节（一般小于1cm），临床相对惰性，转移潜能低。治疗上相对保守，一般内镜下切除即可。
图8. 自身免疫性胃炎中的类癌瘤；背景中仍可见肠上皮化生。增生的细胞呈浆细胞样，呈相互交织的条索状、巢状结构。
自身免疫性胃炎中常见肠型化生，已知这种情况是胃腺癌的前驱病变，尤其肠型腺癌。目前有大量研究证实胃的肠型化生与后续发生癌之间有相关性，但这类研究并未纳入活检证实为自身免疫性胃炎的患者。
自身免疫性胃炎的随访
2019年以前，并没有自身免疫性胃炎内镜随访的正规建议。2019年，第II版胃上皮癌前病变管理（management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach，MSPS II）指南中对肠型化生和萎缩性胃炎患者的诊断及管理作出了更新，其中纳入了自身免疫性胃炎的资料。该指南中建议，对于自身免疫性胃炎患者应每3-5年行内镜随访，以评估上皮异型增生、类癌瘤、腺癌的情况。这与非自身免疫性萎缩性胃炎以及相关肠上皮化生者的随访相似。该指南中也指出，目前的文献还不足以评估自身免疫性胃炎患者的患癌风险。同时该指南建议对于所有非萎缩性慢性胃炎、自身免疫性胃炎患者均应建议幽门螺旋杆菌根治。
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参考文献
Hall SN,Appelman HD.Autoimmune Gastritis[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(11):1327-1331.
DOI:10.5858/arpa.2019-0345-RA
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