[导读] 编译整理：强子
CAP文献学习-自身免疫性胃炎（二）
如果肿瘤性病变诊断算是病理医师势沉力猛的外功，那么非肿瘤性病变病理诊断则属于内功无疑了。本期我们选择密歇根大学医学院（University of Michigan Medical School）病理专家Hall、Appelman在美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》就自身免疫性胃炎所撰写的文章进行编译，希望有助于各位病理同仁对该病变的了解和掌握。
病理诊断
自身免疫性胃炎需在内镜活检标本中进行组织学检查才可做出诊断；血清检测自身抗体可用于辅助诊断。既有胃窦、又有胃体的黏膜活检标本中，要有正常胃窦黏膜、炎性改变的异常胃体黏膜才能做出萎缩性胃炎的组织学诊断。具体组织学表现会因活检时病程的不同而有所差异。
早期，病变特点为泌酸性黏膜固有层弥漫性、基底处为主的炎症。其中的淋巴细胞以CD4+T细胞为主，并混有浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞。可见淋巴细胞斑片状浸润腺体，可见凋亡小体。病程早期可见多种上皮化生，如黏液腺化生（又称假幽门腺化生）、胰腺腺泡化生、不成熟颈部细胞增生。萎缩程度不等，但早期残留的壁细胞可因为胃泌素增多而增生，形成小的息肉状结节，此时称之为泌酸腺假息肉（oxyntic gland pesudopolyp），其中含有泌酸黏膜的所有细胞类型，包括主细胞。
图1. 自身免疫性胃炎中的淋巴-浆细胞浸润，在黏膜底部更为显著。
图2. 自身免疫性胃炎中的黏液腺化生。
图3. 自身免疫性胃炎中的胰腺腺泡化生。
随着病变进展，泌酸性黏膜显著萎缩，并伴弥漫性淋巴-浆细胞浸润；这一时期炎症基底处显著的特点逐渐变得不明显。早期可见的化生性改变此时还存在，但肠上皮化生也逐渐变得更加显著。前述ECL细胞开始增生。如同时对胃窦处黏膜进行了活检，则可见G细胞增生。病程后期的表现与此类似，泌酸性腺体几乎完全消失，上皮显著化生性改变，ECL细胞增生，但炎症程度减弱。
图4. 自身免疫性胃炎中的肠上皮化生。
ECL细胞的增生提示有高胃泌素血症，且这一增生程度与萎缩程度平行。由于ECL细胞增生仅见于胃体腺显著、弥漫萎缩的情况下，因此病程早期活检中可能无此增生。ECL细胞的增生可以呈单细胞、列兵样，也可呈结节状。ECL细胞较小，胞质透明，细胞核圆形，染色质细腻、分散。存在ECL细胞增生是自身免疫性胃炎的诊断特征；此外，也是1型类癌瘤（carcinoid tumor）的前驱病变。
自身免疫性胃炎内镜活检中最常见的病变为增生性息肉，可见于10-40%的患者。这些息肉大部分为无蒂，直径小于2cm，常为多发。息肉数量众多的时候可类似息肉病，如果活检未对周围黏膜进行取材，则可能漏诊自身免疫性胃炎。自身免疫性胃炎早期也可出现前述泌酸腺假息肉。
如果内镜医师未对胃窦、胃体/胃底进行单独取材并分别标记送检，则自身免疫性胃炎情况下镜下确定活检部位可能很困难。自身免疫性胃炎患者胃体黏膜泌酸性腺体完全缺失时，由于此时泌酸性腺体被化生性黏液腺取代，因此可非常类似胃窦处黏膜。对于胃窦黏膜及胃体黏膜放于同一器皿送检的情况，可以进行胃泌素免疫组化染色来区分标本部位：G细胞仅见于胃窦黏膜。所以免疫组化胃泌素染色，可以在胃窦黏膜处发现阳性着色的G细胞，而胃体及胃底处的泌酸性黏膜并无胃泌素着色。
图5. （上）免疫组化胃泌素染色，正常胃窦黏膜可见G细胞着色；（下）免疫组化胃泌素染色，该处黏膜为阴性，提示为胃体处黏膜。
鉴别诊断
多灶性萎缩性胃炎
多灶性萎缩性胃炎是一种腺体萎缩表现的慢性胃炎，与自身免疫性胃炎类似。按照本文原作者意见，多灶性萎缩性胃炎局限于胃窦，但对于胃癌好发地区来说，则可以表现为全胃的炎症。因此，从世界范围来说，将该病视为胃腺癌的癌前病变。约75%的病例为幽门螺旋杆菌感染所致。
病理学方面，多灶性萎缩性胃炎表现为萎缩、黏液腺化生、肠上皮化生，这些均类似自身免疫性胃炎，但无ECL细胞的增生。此外，多灶性萎缩性胃炎血清中也可存在自身抗体。多灶性萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎的鉴别非常关键，因为前者有进展为腺癌的可能。
幽门螺旋杆菌性胃炎
幽门螺旋杆菌是一种革兰氏染色阴性的弯曲杆菌，由此导致的胃炎要比自身免疫性胃炎常见的多，世界范围内发病率约50%。幽门螺旋杆菌性胃炎和自身免疫性胃炎之间可能有一定相关性，但目前仍认为二者是两个不同的疾病类型。
自身免疫性胃炎局限于胃的泌酸性黏膜，而胃窦并不受累。幽门螺旋杆菌性胃炎在胃窦处最为显著，也可累及胃的其他部位。自身免疫性胃炎中的炎症细胞浸润在基底处最为显著，而幽门螺旋杆菌性胃炎则表现为黏膜固有层中浆细胞呈弥漫性、表浅型浸润，腺体颈部有中性粒细胞，形成活动性炎症。此外，幽门螺旋杆菌性胃炎中并无自身免疫胃炎的ECL细胞增生。任何类型的慢性胃炎均可出现泌酸性腺体的破坏，但在幽门螺旋杆菌性胃炎中这种破坏是局灶性的。
点击下载英文文献
参考文献
Hall SN,Appelman HD.Autoimmune Gastritis[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(11):1327-1331.
DOI:10.5858/arpa.2019-0345-RA
在线投稿
共0条评论