肿瘤转移至皮肤并不多见，临床为进展期病变，约占所有恶性肿瘤的10%。一般皮肤转移灶与原发肿瘤较近，但也有远处转移者。临床最常见转移至皮肤的肿瘤原发灶为乳腺、肺、其他部位恶性黑色素瘤，其他肿瘤也可以转移至皮肤；对于类似病变，病理诊断会有一定挑战性。近日，MD Anderson肿瘤中心病理专家Ruiz等人在《Annals of Diagnostic Pathology》杂志报道了一组少见的皮肤转移性肿瘤病例并进行了讨论。为帮助大家更好的了解这一问题，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

病例1，患者女性，52岁，已确诊为甲状腺间变性癌。甲状腺肿瘤病理检查，细胞形态学为上皮样、梭形，显著多形性，偶见多核巨细胞；局灶细胞可见甲状腺乳头状癌核特征性并呈滤泡状及乳头状生长；确诊时肿瘤即已侵犯颈部软组织；当时免疫组化结果TTF-1、CK-pan、CK7阳性，CK20、CDX2、ER、GCDFP-15、Napsin A阴性。 

确诊2月后，患者肺部出现多形性、高级别肿瘤，免疫组化PAX8阳性，支持甲状腺间变性癌转移；行化疗。确诊8个月后，患者纵膈淋巴结出现转移。确诊10个月后，患者左髋部后方出现一个3cm的真皮内结节，活检表现为多形性肿瘤，细胞主要为上皮样，局灶为梭形，累及真皮深部，表皮尚完好。免疫组化肿瘤细胞PAX8阳性，结合病史及形态学，确诊为甲状腺间变性癌转移至皮肤。后续虽经颈部放疗、靶向治疗等多种方案，但患者出现多发骨转移并伴病理性骨折。甲状腺肿瘤确诊14个月后，患者因疾病进展死亡。

图1. 转移性甲状腺间变性癌，累及真皮深部；肿瘤细胞多形性明显，伴核分裂，免疫组化PAX8阳性。

病例2，患者男性，78岁。患者曾因甲状腺乳头状癌而行甲状腺全切及放射性碘治疗，术后8个月时行颈部病变广泛切除，肿瘤广泛累及颈部淋巴结及软组织、喉部软骨、锁骨骨膜；此次手术时影像学检查见双肺结节。甲状腺手术3年后曾行分子检测证实BRAF V600E突变而行相关靶向治疗。甲状腺术后7年，右肺上叶结节渐增大，活检未见典型甲状腺乳头状癌表现，但主要为显著多形性的上皮样成分、梭形细胞成分。免疫组化检查，肺部病变瘤细胞表达PAX8，且有BRAF V600E突变，不表达TTF-1、desmin、S100。 

综合上述资料，肺部病变诊断为符合甲状腺癌转移、伴间变性转化；继续行靶向治疗并姑息性放疗。1年后，患者鼻部皮肤出现小结节。病理检查，镜下形态为具有显著多形性的上皮样细胞及梭形细胞，累及真皮；免疫组化BRAF V600E阳性，CD10局灶阳性，阴性指标有PAX8、TTF-1、CK-pan、desmin、p63、ERG、CD34、CD30、黑色素瘤相关标记。综合相关结果，符合甲状腺间变性癌转移。出现鼻部皮肤病灶后3个月，患者死于突发心脏病。

图2. 转移性甲状腺间变性癌，累及真皮，细胞核具有多形性，核分裂多见。

病例3，患者男性，63岁，以往确诊为食管中至低分化腺癌。确诊后行放化疗，8个月后手术切除，切除标本中可见残余低分化癌组织。术后2年时，肋骨及右肺出现转移性低分化腺癌，免疫组化CDX2阳性，TTF-1及napsin A阴性；肺部病灶行立体定向放疗及化疗。治疗完成4个月后，右侧头皮出现3cm红斑并伴表浅糜烂。病理检查为低分化癌组织，累及真皮，并有显著单细胞生长方式。病变细胞表达CDX2。病理结果符合食管腺癌转移。至本文发表时，患者仍在接受放化疗。

图3. 转移性食管低分化腺癌，累及真皮，表皮无明显受累。瘤细胞多形性明显，散在核分裂；免疫组化CDX2阳性。 

病例4，患者男性，63岁，以往确诊为低分化胆管癌并行化疗。原发灶免疫组化，肿瘤表达CK19、CDX2、villin、CK7（局灶），不表达CK20。确诊后6个月内，出现累及结肠、肝脏、网膜及脑的转移性病变；化疗方案中加入派姆单抗，并行伽马刀治疗脑部转移灶。8个月后，患者自诉3月前左颊部出现逐渐增大的结节，目前已达2.8cm，溃疡型；组织学检查为累及真皮并伴促纤维结缔组织增生的中分化腺癌，形态学符合转移性胆管癌。至本文发表时，患者仍姑息治疗中。

图4. 转移性胆管癌，临床表现为左颊部皮肤2.8cm溃疡型病灶，镜下为累及真皮的转移性中分化腺癌。 

病例5，患者72岁，女性，因皮肤结节就诊。既往曾有卵巢低级别浆液性癌病史，已行子宫及双侧附件切除。术后16年时出现膈上淋巴结转移，21年时出现胸部软组织转移，25年时出现左髋部软组织转移。多年来行多次化疗。此处皮肤结节约在卵巢癌后27年。大体为颈部后方、左肩部的皮下结节，各约2.5cm，已发现3月余。颈后结节活检，形态学为低级别乳头状病变，砂粒体多见，累及真皮；免疫组化瘤细胞表达PAX8。病理结果符合转移性低级别浆液性癌。转移灶广泛切除，至本文发表时，患者仍无病生存并持续随访中。

图5. 转移性卵巢低级别浆液性癌，累及真皮深部；非典型细胞呈乳头状、浸润性生长，伴钙化/砂粒体；免疫组化PAX8阳性。 

病例6.患者男性，60岁，因耻骨上区皮肤病变就诊。以往曾有前列腺癌病史，Gleason评分9分（4+5）；最初行激素治疗、新辅助化疗、放疗；确诊7年后，出现骨转移并再行辅助化疗；1年后在耻骨上区出现质硬红色斑块。活检病理检查，为中分化腺癌累及真皮，表皮也有轻度累及；瘤细胞可见显著核仁，免疫组化NKX3.1阳性。病理结果符合转移性前列腺癌。，至本文发表时，患者仍健在并激素治疗、放疗中。

图6. 转移性前列腺癌，累及真皮。镜下为中至低分化腺癌成分，表皮无明显受累；免疫组化NKX3.1阳性。

小结

皮肤转移癌中，原发灶最多见为乳腺癌，约占所有皮肤转移性肿瘤的51%，占女性皮肤转移性肿瘤的73%，因此皮肤转移性肿瘤的男女发病率之比约为2:3。其他常见转移至皮肤的肿瘤类型还有肺癌、恶性黑色素瘤、胃肠道癌、泌尿生殖道癌。对于儿童来说，最常见转移至皮肤的肿瘤则为神经母细胞瘤和淋巴造血系统肿瘤。 

就皮肤转移癌的发病部位来说，一般与原发灶相近，但也有远处转移者，发生远处转移时以头颈部最为多见。 

皮肤转移性肿瘤应注意和皮肤附属器原发的癌鉴别。就病理表现来说，皮肤转移性肿瘤一般和原发肿瘤形态学极为相似。对于转移性小细胞癌来说，与皮肤原发的癌（如Merkel细胞癌）及原发肉瘤的鉴别非常困难，此时必须结合临床病史及必要的免疫组化指标。

部分皮肤的原发肿瘤也的确很难与转移性肿瘤鉴别，如皮脂腺癌、高级别皮肤附属器癌等。有研究称p63有助于鉴别：皮肤的附属器癌大部分情况下p63均为中至强阳性，而转移癌为阴性。D2-40也有助于鉴别，皮肤的附属器癌多为阳性，而转移癌为阴性。这类指标也可联合B72.3、calretinin、CK5/6、BerEP4、CK20等用于鉴别。

总之，皮肤的转移癌并不多见，对于有恶性肿瘤病史、尤其进展期的患者应高度警惕。皮肤转移癌的原发灶最多见为乳腺及肺，但其他部位的癌也可出现皮肤转移。 

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参考文献

Ruiz SJ,Al Salihi S,Prieto VG,et al.Unusual cutaneous metastatic carcinoma[J].Annals of diagnostic pathology,2019,43:151399.

DOI:10.1016/j.anndiagpath.2019.08.003