[导读] 编译整理：强子
从事过一段时间病理工作后，大家都会对“You see only what you know”这句话有一定感触。近日，《Autopsy & Case Reports》杂志报道了一例诊断过程颇费周折的病例，文献题目中用了一句和上述语句异曲同工的描述，“the eyes do not see what the mind does not know”。为让大家更好的体会病理诊断的“曲径通幽”过程，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，30岁，曾因甲状腺乳头状癌、伴颈部淋巴结转移而于数月前行甲状腺全切、颈部淋巴结清扫手术，现出现左肩部、左臂进行性疼痛并自觉感觉异常。无其他神经系统症状。体检可见颈部数枚淋巴结。神经系统检查双上肢、双下肢感觉及运动功能正常。实验室相关检查正常。血清Tg水平低。CT及MRI检查左侧脊柱旁可见肿物，中心位于颈6椎体左侧，累及颈4至颈7椎体。骨外伴大量软组织成分。纵膈可见多枚肿大淋巴结，肺部可见结节，多处骨组织可见溶骨性病灶。临床考虑甲状腺乳头状癌广泛转移，或左侧颈椎旁原发恶性神经鞘瘤。对气管旁和隆突下肿大淋巴结行超声引导下细针穿刺，病理报告为肉芽肿，未见明显恶性征象。因此行肺部肿物切除活检。
肺部结节组织学检查为肿瘤性病变，细胞呈上皮样至梭形，成片分布；瘤细胞胞质中等量，嗜酸性、淡染，细胞核不规则、空泡状。同时，组织学中散在境界清楚的非干酪样坏死性肉芽肿。可见显著肿瘤性坏死。同时，部分瘤细胞具有大量淡染胞质，细胞核较小。
图1. 肺部结节组织学表现；瘤细胞呈上皮样，胞质嗜酸性；肿瘤呈片状；可见境界清楚的肉芽肿，右下角处可见胞质淡染的细胞。
图2. 局灶瘤细胞胞质透明至空泡状，与上皮样细胞混杂在一起。
行多项指标免疫组化检测，瘤细胞弥漫、强阳性表达CK-pan、CK19、EMA；但瘤细胞不表达TTF-1、PAX8、Tg。
图3. 肺部结节免疫组化CK-pan，瘤细胞阳性表达。
根据上述资料，病理诊断为转移性低分化癌；鉴于患者有甲状腺癌病史，因此虽然相关免疫组化标记阴性、血清Tg水平低，但仍考虑原发肿瘤为甲状腺。
不过，患者此后又出现了新发骨病灶、左侧颈部出现新发肿物。颈部肿物活检，组织学表现与免疫组化和此前结果基本一致。同时也有境界清楚的非干酪样坏死性肉芽肿。进一步加做免疫组化项目，p63、CK5/6、S100、CD34均为阴性；同时，INI-1在瘤细胞中表达缺失、而炎性细胞中表达完好。
图4. 肺部结节加做免疫组化INI-1，瘤细胞表达缺失，但炎症细胞仍为阳性表达。
根据上述情况，相关鉴别诊断范围进一步扩大至CK阳性而INI-1表达缺失的肿瘤；脊椎旁的肿物倾向于原发部位而非转移性肿瘤。具体鉴别考虑了上皮样恶性外周神经鞘膜瘤、转移性上皮样肉瘤、低分化脊索瘤。鉴于患者年龄，因此肾外恶性横纹肌样肿瘤可能性小。影像学检查上肢、下肢未见提示软组织肉瘤转移的征象。其组织学表现，加之S100和CD34均为阴性，因此排除了上皮样恶性外周神经鞘瘤。
综合患者年龄、肿物部位、组织学为低分化表现且有散在透明至空泡状细胞、免疫组化CK、EMA阳性而INI-1表达缺失，因此考虑为颈椎处原发低分化脊索瘤，转移至肺、骨、颈部淋巴结。外单位加做免疫组化指标brachyury，结果阳性，支持上述诊断。
图5. 肺部结节加做免疫组化brachyury，瘤细胞阳性表达。
小结
按照目前的世界卫生组织骨与软组织肿瘤分类，脊索瘤可分为三种类型：经典型、软骨样、去分化。经典型的特点为丰富的细胞外黏液样基质中存在空泡状细胞；软骨样亚型是指肿瘤中的基质成分类似透明的软骨肿瘤；去分化亚型则有双相形态，即典型的脊索瘤形态中，出现和高级别、未分化梭形细胞肿瘤或骨肉瘤的突然移行。
低分化脊索瘤是最近才得以认识的一种亚型。该亚型极为罕见，且尚未被世界卫生组织骨与软组织肿瘤分类纳入。该亚型多见于颅底及颈椎，相比经典型脊索瘤来说更具侵袭性，生长更为迅速，即使经多种方案治疗也可致死。该肿瘤好发于儿童及年轻人，大部分为5岁以下，且女性稍多。从病理角度来说，SAMRCB1/INI-1细胞核表达缺失是该肿瘤特征性表现。低分化脊索瘤的部分鉴别诊断要点详见表1、表2。
*：部分癌中INI-1表达会缺失，如肾髓质癌、部分肌上皮癌、子宫内膜中某些罕见类型的癌
总之，低分化脊索瘤是一种具有独特临床特征、形态学及免疫组化表现的肿瘤类型；对于发生于中轴部位肿物且有转移性病灶的情况下，病理诊断应考虑到低分化脊索瘤可能。不过，其低分化形态、无典型黏液样间质、空泡状细胞，诊断相对困难；因此建议对于这类病变应常规加做INI-1、brachyury。由于这类肿瘤预后较差，常需更加积极的进行治疗，因此准确诊断意义显著。
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参考文献
Jaber OI.Metastatic poorly differentiated chordoma: the eyes do not see what the mind does not know[J].Autopsy & case reports,2019,9(4):e2019120.
DOI:10.4322/acr.2019.120
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