[导读] 编译整理：强子
血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）属于组织来源未定的中间恶性间叶性肿瘤，一般发生于儿童及年轻人。临床一般表现为皮下多结节性、多囊性、伴出血的病变，主要位于四肢，但也可发生于躯干、头颈部、或肺、纵膈、外阴、腹膜后、卵巢等不常见部位。根据部位不同，其复发率12-25%不等，转移率约为5%。
不过，AFH的组织学表现宽泛，可以出现诸如黏液样间质、透明细胞、硬化性表现、横纹肌母细胞样细胞、神经束膜瘤样生长等，偶见多形性。免疫组化方面，该肿瘤可表达desmin、CD99、CD68、EMA，但并非一定如此，且可能会因此而误诊为Ewing肉瘤或横纹肌肉瘤。最近还有报道称82%的AFH可表达ALK，因此鉴别诊断还应考虑到炎性肌纤维母细胞瘤。
从分子生物学角度来说，AFH有3种基因易位，分别形成EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1、FUS-ATF1融合蛋白。其中最常见易位仍属EWSR1基因，因此FISH或RT-PCR检测证实有相关重排是AFH确诊的金标准，尤其非典型病例更是如此。这种情况下，寻找合适的免疫组化标记进行初筛、进而再有针对性的做分子检测则意义显著。
SOX9是多种组织分化所必需，间质前体细胞、神经嵴前体细胞、脊索的正常发育过程中有表达。因为在软骨发育中发挥关键作用，因此也表达于软骨分化肿瘤、其他骨及软组织肿瘤。SOX9在良性间叶性病变、或中间恶性病变的表达此前未见报道。最近有研究称，软组织透明细胞肉瘤模型中SOX9与EWS之间有功能性相关：该研究中抑制EWSR1-AFT1融合蛋白则导致SOX9表达缺失。鉴于AFH类似软组织透明细胞肉瘤、也具有EWS重排，因此AFH中是否表达SOX9？针对这一问题，匹兹堡大学医学中心匹兹堡儿童医院（University of Pittsburgh Medical Center Children’s Hospital of Pittsburgh）病理专家Berklite等对多种组织学表现的儿童AFH病例进行了SOX9免疫组化研究，相关文章发表于应用免疫组织化学学会（Society for Applied Immunohistochemistry）官方杂志《Applied immunohistochemistry & molecular morphology》。
该研究共纳入13例AFH病例，患者年龄4-17岁；病变大小2.2-2.4cm不等。最常见部位为下肢（5/11，45.5%），其他部位还有上肢（3例）、胸部（1例）、腹股沟（1例）、肾上腺（1例）。另纳入80例肌纤维母细胞性病变或纤维组织细胞性病变供对比，其中真皮纤维瘤（dermatofibroma，DF）53例（3例为动脉瘤样DF、13例为细胞性/深部DF、3例为脂质样DF、1例为颗粒细胞性DF、1例为非典型DF、1例为伴含铁血黄素的DF），真皮肌纤维细胞瘤3例，肌纤维瘤5例，炎症性肌纤维母细胞瘤3例，婴儿纤维错构瘤4例，颅部筋膜炎2例，婴儿指趾纤维瘤病2例，婴儿纤维肉瘤3例，韧带样纤维瘤1例，增生性瘢痕1例，结肠纤维瘤病1例，跖部纤维瘤病1例，钙化性腱膜纤维瘤1例。
组织学表现方面，有8例AFH呈典型形态学表现，具有厚的纤维性假包膜、淋巴滤泡、伴出血的囊性变，其中3例并无充满血液的囊腔、而呈实性表现。大部分病例具有组织细胞样细胞直至肌样细胞，主要呈束状排列至轮辐状排列。有1例具有弥漫性席纹状结构。2例具有弥漫性上皮样形态，其中1例即发生于肾上腺者。有1例具有多种形态学表现，其中有上皮样细胞区、黏液样间质、以及相对典型的组织细胞样/肌样区域。有2例细胞学具有轻度非典型。6例诊断时进行了FISH检测者，均有EWSR1重排。
免疫组化方面，有相关检测结果者如下：57.1%的病例（4/7）desmin具有弱至强阳性表达，100%的病例（7/7）具有CD99的弱至强阳性；60%的病例（3/5）EMA弱阳性。SOX9免疫组化检测所用抗体为日本Chemicon公司产品，编号AB5535，Ventana全自动免疫组化平台检测。20%以上瘤细胞出现细胞核着色则视为阳性；如着色比例为1-20%，则视为局灶着色；如着色比例＜1%则视为阴性。总体而言，AFH病例中SOX9细胞核着色比例为84.6%（11/13）。6例EWSR1重排病例中，SOX9阳性者4例，其余2例阴性。
其余80例对照病例中，仅3例表达SOX9，其中2例为纤维组织细胞瘤（1例为动脉瘤样亚型、1例为细胞性亚型），且均为局灶表达。另一例为钙化性腱膜纤维瘤，且80%以上的细胞强阳性。
图1. （A）具有上皮样形态的AFH，且该例免疫组化SOX9阳性（B），EMA局灶阳性（C）、CD99阳性；该例desmin阴性（未示）。
图2. SOX9阳性的典型AFH病例。
图3. 一例细胞性纤维组织细胞瘤中，SOX9局灶阳性。
图4. 一例动脉瘤样纤维组织细胞瘤中，SOX9局灶阳性。
小结
本文研究表明，SOX9免疫组化在AFH诊断中有一定帮助，尤其是与良性或中间型肌纤维母细胞性/纤维组织细胞性肿瘤鉴别时。当然，该指标并不能用于AFH的最终确诊。
需要注意的是，血管瘤样纤维组织细胞瘤是指发生于年轻患者、部位较深的软组织未确定分化肿瘤，也就是原来的恶性纤维组织细胞瘤范畴；而动脉瘤样纤维组织细胞瘤，是指纤维组织细胞瘤中出现充满血液的大囊腔，属于良性纤维组织细胞瘤范畴。
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参考文献
Berklite L,John I,Ranganathan S,et al.SOX9 Immunohistochemistry in the Distinction of Angiomatoid Fibrous Histiocytoma From Histologic Mimics: Diagnostic Utility and Pitfalls[J].Applied immunohistochemistry & molecular morphology,2019.
DOI:10.1097/PAI.0000000000000809
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