综述：上皮样血管源性肿瘤（一）

慧海拾穗华夏病理 2019-09-19 2230 评论

[导读] 作者：慧海拾穗

摘要：血管源性肿瘤的诊断是一个具有挑战性的领域。尤其是上皮样血管源性肿瘤。不仅不同上皮样血管肿瘤之间的区别是有挑战性的，而且鉴别诊断的范围也很广，包括黑色素瘤、癌和其他上皮样软组织肿瘤。最新的免疫组化标记和更全面的遗传特征让我们对上皮样血管源性肿瘤有了进一步的认识。Shon等在《Adv Anat Pathol》杂志发表了题为《Epithelioid Vascular Tumors: A Review》的文章，文中就上皮样血管瘤（epithelioid hemangioma）、上皮样血管瘤样结节（epithelioid angiomatous nodule）、假肌源性血管内皮瘤（pseudomyogenic hemangioendothelioma）、复合性血管内皮瘤（composite hemangioendothelioma）、上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma）和上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma）的基本概念进行了简要综述和更新。

（一）上皮样血管瘤：

概述	上皮样血管瘤包括一组影响皮肤、软组织和骨骼的肿瘤。皮肤上皮样血管瘤，也称为血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多，最初由Wells和Whimster于1969年首次描述。最初被认为是晚期木村病（Kimura病），但现在认识到它们是临床病理特征完全不同的两种疾病。一些作者认为伴嗜酸性粒细胞增多及血管淋巴增生的上皮样血管瘤是一种反应性过程，而不是真正的血管源性肿瘤。鉴于最近发现的重现性遗传学异常，其他类型的具有实性和细胞学特征的上皮样血管瘤似乎是真正的肿瘤。由于骨上皮样血管瘤与其他骨内血管瘤的临床和镜下特征有重叠，骨上皮样血管瘤是否为一个独特的疾病存在争议。在第四版WHO骨肿瘤分类中，骨上皮样血管瘤从传统的血管瘤（conventional hemangioma）中独立出来，成为一种中间级别的血管源性肿瘤（intermediate grade vascular neoplasm）。【注：在《第四版WHO软组织与骨肿瘤分类》中，上皮样血管瘤在软组织肿瘤分类中的ICD-0编码是9125/0，在骨肿瘤分类中的ICD-0编码是9126/0】
临床特征	皮肤和软组织上皮样血管瘤最常见于头颈部。其特征性表现是出现红斑至紫罗兰色丘疹或斑块。可能存在多发性病变（20～50%）。约30%患者局部复发，也有自发性消退的报道。最佳的处理方法是完全手术切除。骨上皮样血管瘤可发生于长骨、短骨及手足骨等，好发于骨干骺端或骨干。绝大多数病例是孤立的，≤ 25%病例是多发性的。大多数病人有局部疼痛，但也可能偶然发现。影像学显示上皮样血管瘤以溶骨性病变为主，边界清楚或硬化。可侵蚀皮质并扩展到软组织，常发生于手足短管状骨。骨上皮样血管瘤复发率约10%。淋巴结可累及，与预后无关。尽管有多种治疗方法可供选择，但大多数上皮样血管瘤都可以通过彻底刮除得到充分治疗。
病理特征	皮肤上皮样血管瘤通常表现为边界清楚的结节，少数边界不规则、境界不太清楚。许多病变血管内衬有特征性的丰满上皮样内皮细胞，突入血管腔形成“墓碑样”改变。上皮样细胞体积大、多角形，细胞核卵圆形或肾形，染色质细腻，胞质丰富，强嗜酸性，可出现空泡，有时含有一个完整的红细胞或红细胞碎片。可有轻度细胞异型性和核分裂象，但没有明显的核多形性和非典型核分裂象。多数病例在增生血管的周围可见以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润。病变时间长时可出现生发中心和间质纤维化。偶尔，病变底部较大的血管肌层可出现黏液样基质改变。皮下和深部软组织肿瘤可能为实性，血管形成不明显。骨上皮样血管瘤呈分叶状结构，替代骨髓腔，浸润宿主骨小梁。小叶周围可见许多被覆扁平内皮细胞的小动脉样血管。上皮样细胞形成血管腔或实性片状生长。肿瘤细胞表达内皮细胞标志物，包括VIII因子、CD31、CD34、FLI1和ERG。部分病例表达CK和EMA。平滑肌肌动蛋白染色显示周围有周细胞。最近的一些研究显示FOSB蛋白在部分上皮样血管瘤中呈核表达，包括血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多。图1：上皮样血管瘤，血管淋巴增生伴嗜酸性粒细胞变异型，表现为边界清楚的结节伴周围淋巴袖套的致密炎症细胞浸润（A）；病变血管由上皮样内皮细胞排列，胞质丰富、嗜酸性，偶见胞质空泡化。背景中可见淋巴细胞和嗜酸性粒细胞（B）；血管内上皮样血管瘤导致血管扩张（C）；高倍镜下，显示丰富的增生血管和肥胖的上皮样内皮细胞（D）。
遗传学特征	FOSB（与ZNF36或WWTR1)融合）和FOS（与多种融合伙伴融合）基因重排分别见于20%和29%的上皮样血管瘤。FOS改变常发生在富于细胞和骨内上皮样血管瘤，而FOSB基因重排的病变更倾向于阴茎区，也可能表现出更加不典型的特征，主要表现为实性生长模式、核多形性和坏死区。有趣的是，在皮肤上皮样血管瘤（血管淋巴增生伴嗜酸性粒细胞增多）中没有发现FOS/FOSB基因重排，提示上皮样血管瘤可能包含一系列组织学特征相似但发病机制不同的肿瘤。
鉴别诊断	主要鉴别诊断包括其他上皮样血管源性肿瘤，如上皮样血管瘤样结节、上皮样血管内皮瘤和上皮样血管肉瘤。上皮样血管瘤也需与木村病进行鉴别，这种区别可以建立在临床和组织病理学标准的基础上。木村病有外周血嗜酸性粒细胞增多，以及局部淋巴结病或其他免疫介导疾病的全身表现（即IgE升高和肾病综合征）。