[导读] 编译整理：强子
乳腺癌前哨淋巴结评估已成为临床淋巴结阴性患者治疗中的标准方案。前哨淋巴结出现转移，意味着患者预后不良，需采取进一步治疗方案，如手术清扫腋窝淋巴结等。前哨淋巴结评估中，病理医师镜下检查需注意排除良性上皮性包涵物。这类现象尽管罕见，但一旦误判，却会导致严重后果。前哨淋巴结中的良性上皮性包涵物如痣细胞残余、上皮异位、化生、胚胎性残余等。近日，威斯康辛医学院（Medical College of Wisconsin）病理专家Moreno、Jorns在《Breast Journal》杂志报道了3例前哨淋巴结中包括输卵管子宫内膜异位（endosalpingiosis）在内的良性上皮性包涵物。为帮助大家更好的了解这一问题，避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
病例1：患者为绝经后女性，临床为pT1c期浸润性导管癌，组织学分级按照改良Bloom-Richardson方案为2级。前哨淋巴结活检，在淋巴结内/被膜下查见一不足0.1cm的腺性病灶，上皮为纤毛状、分泌性，呈管状结构；免疫组化PAX-8阳性；病理判读，符合输卵管子宫内膜异位/mullerian来源的异位。
图1. 病例1前述淋巴结活检所见，免疫组化PAX-8阳性，病理判读为输卵管子宫内膜异位。
病例2：患者为中年女性，临床为pT2期浸润性导管癌，组织学分级按照改良Bloom-Richardson方案为2级。前哨淋巴结活检，镜下见被膜下有一处0.1cm的转移癌灶，同时可见伴大汗腺化生、无非典型性的囊性腺体。
图2. 病例2前哨淋巴结活检所见，*所示为转移癌，箭头所示为良性上皮性包涵物，后者伴大汗腺化生，无非典型。
病例3：患者为中年女性，临床为pT1b期浸润性导管癌，组织学分级按照改良Bloom-Richardson方案为1级。前哨淋巴结活检，被膜下可见一处不足0.1cm的良性、乳腺样包涵体，其他区域无转移迹象，深切后该处异常消失。
图3. 病例2前哨淋巴结活检所见，乳腺样上皮包涵物。
小结
乳腺癌前哨淋巴结检查中，需注意良性包涵物的可能，具体如淋巴结被膜下异位的痣、上皮性包涵物、乳腺腺体异位等。一旦将类似情况误判为转移癌，则可能导致严重后果。
输卵管子宫内膜异位是指衬覆良性管状上皮的腺体异位，其形态类似正常的输卵管黏膜，一般发生于盆腔部位，但罕见情况下可出现于腋窝淋巴结。出现于腋窝淋巴结、加之患者有乳腺癌病史的情况下，极易被病理医师误判为转移癌。仔细的形态学观察，加必要的免疫组化辅助，可以作出明确诊断；免疫组化指标选择方面可包括mullerian分化标记（如PAX-8、WT1）和乳腺分化标记（如GATA3、mammaglobin、GCDFP-15）。
乳腺样腺体包涵物组织学上与良性乳腺腺体形态一致。这种情况下的上皮细胞围绕中央腔隙排列，外周常有肌上皮。与乳腺中上皮一样，这种包涵物情况下的腺体也可以出现化生及增生性改变，甚至有进一步进展为恶性病变的报道。这种情况下，免疫组化的帮助主要在于协助确定肌上皮的有无进而判定是否为转移性病变，具体如p63、calponin。不过需要注意的是，发生于上皮异位的包涵物也会缺乏肌上皮，但此时其形态为良性表现，因此不能仅凭免疫组化就做出恶性判定。此外，有些情况下可能病变极小、无法进行免疫组化，如本文中的病例3；此时将该病灶与乳腺原发灶进行形态学比较可能是最佳处理办法。
小结
乳腺腋窝淋巴结中可出现多种形式的上皮包涵物，某些情况下与转移癌的鉴别可能有一定困难。病理医师应熟悉这一问题，并注意仔细进行形态学判读；必要时加做免疫组化辅助诊断。但，需要注意的是，免疫组化并非全能，某些情况下将病灶与原发肿瘤进行形态学比较可能才是做出准确判读的关键。
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参考文献
Moreno G, Jorns JM.Endosalpingiosis and other benign epithelial inclusions in breast sentinel lymph nodes[J].The breast journal,2019.
DOI:10.1111/tbj.13539
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