[导读] 编译整理：强子
随着影像学技术的进步及人民对健康的关注，甲状腺肿瘤性病变的检出越来越多。由于甲状腺位置表浅，因此细针穿刺在甲状腺病变的诊断中作用显著。经典型甲状腺乳头状癌穿刺诊断已为大部分病理医师所熟悉，但某些少见亚型的细针穿刺诊断则可能会有一定难度，具体如Warthin样亚型甲状腺乳头状癌。按照Bethesda方案，Warthin样亚型甲状腺乳头状癌的细胞学诊断标准为嗜酸性细胞形成乳头状结构、细胞具有甲状腺乳头状癌的核特征、背景为淋巴细胞浆细胞。
近日，《Diagnostic Cytopathology》杂志中的一篇文献报道了一组3例Warthin样甲状腺乳头状癌的穿刺活检，并结合其临床表现、大体所见、细胞学特点、组织学特点等进行了讨论。为帮助大家更好的了解这一亚型，并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例详情
3个病例均来自每年的常规筛查；患者既往无Hashimoto甲状腺炎病史，病案记录中未提及甲状腺自身抗体情况。所做细针穿刺均为甲状腺超声导引下、24G细针抽吸。病例具体情况详见表1。
表1. 3例Warthin样亚型甲状腺乳头状癌穿刺的详细情况
由表1可知，3个病例中有2例为富于细胞表现，1例细胞数量中等。3个病例穿刺标本中均未见乳头状结构，病变细胞在单层巨滤泡片背景中呈簇状排列。所有病例均可见显著的Hürthle细胞，部分具有非典型。包括具有嗜酸性表现的细胞在内，很多细胞可见甲状腺乳头状癌的核特征性，如核沟、核膜不规则、染色质透明、假包涵体等。3个病例中均易见甲状腺乳头状癌的核特征性，仅2例可见多核巨细胞。胶质稀少，背景为轻至中度炎症细胞浸润。肿瘤大小1.0cm至2.5cm。组织学切片可见典型Warthin样亚型乳头状癌，仅一例为包裹性肿瘤、且该例可见淋巴结转移；另外两例均无包膜、无淋巴结转移。
病例赏析
图1. 病例1，（左）嗜酸性肿瘤细胞，位于淋巴细胞背景中，Giemsa染色；（中）可见多核巨细胞，Giemsa染色；（右）HE切片中可见细胞核透亮、中央为炎症细胞浸润，HE染色。
图2. 病例2，（左）嗜酸性肿瘤细胞，细胞核具有假包涵体，Giemsa染色；（中）嗜酸性肿瘤细胞及淋巴细胞背景，HE染色；（右）组织学切片，甲状腺乳头状癌核特征性明显，HE染色。
图3. 病例3，（左）背景中的淋巴细胞及多核巨细胞，Giemsa染色；（中）具有甲状腺乳头状癌核特征性的滤泡上皮，HE染色；（右）组织学切片，形似涎腺Warthin瘤，HE染色。
小结
Warthin样亚型甲状腺乳头状癌约占所有乳头状癌病例的2%以下，具体诊断中良恶性病变均需考虑鉴别，前者如Hashimoto甲状腺炎，后者如嗜酸细胞肿瘤、高细胞亚型乳头状癌。
从细胞学角度来说，Hashimoto甲状腺炎中的嗜酸性细胞更加规则，仅有1个核仁，罕见情况下可出现核内假包涵体，甚至可以出现核沟、细胞核透明表现，不过一般不会有显著甲状腺乳头状癌核特征性。甲状腺嗜酸细胞肿瘤中的淋巴细胞一般数量极少、甚至缺失。不过需要注意的是，有研究称高达40%的甲状腺乳头状癌会出现局灶嗜酸性改变，此时可能很难鉴别Warthin样亚型甲状腺乳头状癌。高细胞亚型乳头状癌也可以出现大量、致密、颗粒状胞质，并可伴部分淋巴细胞，此时可能难以鉴别Warthin样亚型乳头状癌；致密淋巴细胞、并与肿瘤性滤泡上皮致密混杂在一起，可能是提示Warthin样亚型乳头状癌的线索，并且这种情况下的细胞并不那么细长，一般核仁更加明显。Hürthle细胞腺瘤少数情况下也可出现核内假包涵体，但一般不会出现显著核膜褶皱及核沟，也并无致密淋巴细胞浸润的背景。
总之，根据细胞学形态可以作出Warthin样亚型乳头状癌的诊断。细胞学标本中，如有大量非典型Hürthle细胞、具有明确的甲状腺乳头状癌核特征性但无乳头状结构，则应考虑到Warthin样亚型乳头状癌的诊断，即使背景中炎症细胞仅为轻度，也要考虑到这种可能。
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参考文献
Xavier-Júnior JCC,Camilo-Júnior DJ,D'Ávilla SCGP.Fine-needle aspiration of the Warthin-like variant of papillary thyroid carcinoma: A report of three cases[J].Diagnostic cytopathology,2019.
DOI:10.1002/dc.24292
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