目的

分析子宫内膜癌骨转移患者的临床病理特点及预后。

方法

收集2004年1月—2017年12月在中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科接受治疗的子宫内膜癌患者共2 458例，其中骨转移患者14例，包括与子宫内膜癌同时诊断的骨转移（初诊时诊断的骨转移）和子宫内膜癌复发时诊断的骨转移（复发时诊断的骨转移）各7例，随访截止至2018年7月或患者死亡日，中位随访时间为25.5个月（7.7~258.0个月）。回顾性分析14例子宫内膜癌骨转移患者的临床病理特点、骨转移特点、治疗及预后。

结果

北京协和医院2004—2017年间子宫内膜癌骨转移的发生率为0.57%（14/2 458）。（1）一般临床病理特点：7例初诊时诊断的骨转移患者的中位年龄为50岁（32~66岁），7例复发时诊断的骨转移患者的中位年龄为57岁（50~70岁），两者比较差异无统计学意义（P=0.559）；初诊时诊断的骨转移患者的主要病理类型为子宫内膜样癌（5例），复发时诊断的骨转移患者的病理类型均为子宫内膜样癌。（2）骨转移特点：子宫内膜癌发生骨转移最多见于骨盆骨，其次为胫骨等。（3）治疗：对于子宫内膜癌的治疗，采用以手术治疗为主的综合治疗；对于骨转移的治疗，根据患者情况，给予个体化的放化疗等综合治疗。（4）预后：14例子宫内膜癌骨转移患者中，随访期内9例死亡，中位总生存时间为22.0个月（7.0~255.0个月），诊断骨转移后的中位生存时间为15.0个月（3.0~51.0个月）。子宫内膜癌患者诊断骨转移后，其1年生存率为71.4%，2年生存率为40.8%。（5）预后影响因素分析：Cox回归模型分析显示，骨转移部位数、合并其他部位转移、骨转移类型（指初诊时诊断、复发时诊断）、中轴骨（指躯干骨和头颅骨）转移对子宫内膜癌骨转移患者的预后均无明显影响（P>0.05）。

结论

子宫内膜癌骨转移的发生率低于1%，骨转移可以在诊断子宫内膜癌的同时或者子宫内膜癌复发时出现。子宫内膜癌发生骨转移提示患者的预后不良，目前没有标准的随访方式及治疗方案，治疗需要个体化。

讨论

01.子宫内膜癌骨转移的发生率

子宫内膜癌是发达国家常见的妇科恶性肿瘤。在美国，子宫内膜癌占女性恶性肿瘤的6%，其终生患病风险为2.5%。子宫内膜癌患者主要为绝经后妇女，平均发病年龄为61.0~67.3岁［8］。由于多数患者有异常阴道流血等临床表现，75%的患者在早期得以诊断，5年生存率可以达到80%~85%。但是，对于晚期和复发的子宫内膜癌患者，预后仍然很差。子宫内膜癌转移最多见于盆腔，远处转移多见于淋巴结、肺、肝。由于子宫内膜癌骨转移少见，多数文献为个案报道，发病率很难估计，部分研究中心的队列分析数据结合文献结果报道，子宫内膜癌骨转移的发生率为0.4%~1.8%［4，9‑10］。在Takeshita等［11］报道的队列研究中，子宫内膜癌骨转移的发生率为3.1%。子宫内膜癌骨转移发生率的差异与各研究中心接诊患者的来源有关。本研究显示，在2004年1月—2017年12月的14年中，子宫内膜癌骨转移的发生率为0.57%。

02.子宫内膜癌骨转移的诊断与治疗

本研究中，7例初诊时诊断的骨转移患者中，3 例为子宫内膜癌评估过程中发现的骨盆骨转移，4例则有相应的骨痛症状；在7例复发时诊断的骨转移患者中，均有骨痛的临床表现。考虑到子宫内膜癌骨转移的低发生率，在子宫内膜癌的诊断和随访中，并没有针对骨转移的常规评估。国外的研究也显示了类似的结果。有研究显示，在回顾文献报道的87例骨转移患者中，只有1例为意外发现［4］；而子宫内膜癌出现骨转移时通常是有症状的。因此，对于子宫内膜癌患者，当出现不能解释的骨痛症状时，要警惕骨转移的可能。

对于子宫内膜癌的骨转移是初诊时诊断的还是复发时诊断的，两者哪个预后更好的分析，不同研究显示了不一致的结果。有研究认为，初诊时诊断的骨转移患者的生存时间（分别为20、15个月）更长［4］；而另外的研究却显示，复发时诊断的骨转移患者，比初诊时诊断的骨转移患者的生存时间（分别为32、17个月）更长［10］。本研究中，骨转移后的生存时间在初诊时诊断的骨转移与复发时诊断的骨转移患者中比较无明显差异，但总生存时间在复发时诊断的骨转移患者中明显长于初诊时诊断的骨转移患者。不过本研究中，复发时诊断的骨转移患者的病理类型均为Ⅰ型子宫内膜癌。确实有研究发现，Ⅰ型子宫内膜癌骨转移的发生率高于Ⅱ型子宫内膜癌[12‑13]。同时，本研究中，初诊时诊断的骨转移患者的随访时间短于复发时诊断的骨转移患者，如果延长随访时间，也许会有不一样的结果。另外，因本研究的样本量有限，也可能不足以得出显著性差异的结果。

对于子宫内膜癌骨转移的治疗，目前尚无标准的治疗方案，文献报道的治疗方案包括放疗、化疗、激素治疗及手术治疗。治疗方案的选择取决于骨转移的部位、数目以及是否合并其他部位的转移。对于孤立性骨转移，有学者推荐进行局部放疗联合化疗。子宫内膜癌骨转移的手术切除应慎重，总体来说治疗应当个体化。本研究中，1例复发时诊断的骨转移患者，为孤立性股骨转移，进行了转移灶的手术切除，存活了17个月；1例初诊时诊断的骨转移患者（单一坐骨转移）进行了转移部位的放疗，同时针对子宫内膜癌进行了分期手术联合术后辅助化疗，疾病完全缓解，存活至今9个月无复发。

03.子宫内膜癌骨转移的预后及其相关影响因素分析

骨转移最常见的原发肿瘤是肺癌（50%），其次是结肠癌、乳腺癌和泌尿生殖系统的恶性肿瘤。一旦发生骨转移，提示肿瘤进展，患者的生存率下降，并且骨转移会带来相应的并发症，如严重的疼痛、病理性骨折和生活能力下降。对于骨转移后的预后及相关影响因素的分析可以为治疗决策提供参考。Katagiri等［14］建立了对于不同肿瘤骨转移后的预后评分系统，在该评分系统中，根据肿瘤危险程度的不同分为3组，子宫内膜癌为中度危险组，同组的还有激素相关的乳腺癌、前列腺癌以及肾癌、非小细胞肺癌靶向治疗后患者。Takeshita等［11］参考这一评分系统，针对妇科恶性肿瘤骨转移的预后进行的分析显示，子宫内膜癌患者骨转移后的中位生存时间为6个月，长于子宫颈癌骨转移患者。不同的研究队列中骨转移后的生存时间不一，有研究显示骨转移后的中位生存时间为10~15个月［4，10］，而早些的研究显示中位生存时间为16.0~25.5 个月［15‑16］。文献报道的生存时间的差异与病例的选择有很大关系，不同诊疗中心患者的构成比不同，在报道子宫内膜癌骨转移发生率高的诊疗中心，可能包含更多的病情严重患者，因而其报道的生存时间更短。来自文献总结的数据，可能存在文献发表偏倚，因为阳性结果更容易被发表，治疗成功的个案报道多于不成功者。本研究显示，14例子宫内膜癌骨转移的中位总生存时间为22.0 个月（7.0~255.0个月），在诊断骨转移后的中位生存时间为15.0个月(3.0~51.0个月)。与国外诊疗中心的研究结果基本类似。本研究中，子宫内膜癌患者诊断骨转移后的1年生存率为71.4%，2年生存率为40.8%。进一步说明，出现骨转移提示患者预后不良。

子宫内膜癌骨转移的预后相关因素，不同研究的结果不同。有研究显示，体能状态评分3~4分是独立预后因素（HR=3.50，95%CI 为1.41~8.70），多个部位骨转移与不良预后相关（HR=2.40，95%CI 为0.95~5.97）［17］。另有研究显示，与骨盆骨转移比较，骨盆外的骨转移患者的总生存时间（分别为46、19个月，P=0.001）及骨转移后的生存时间（分别为25、12个月，P=0.002）均显著延长［10］。孤立性骨转移而没有骨以外其他部位转移与骨盆外转移患者的生存结局更好（HR=0.09，95%CI 为0.01~0.67，P=0.009）。本研究中，骨转移部位数、合并其他部位转移、骨转移类型、中轴骨转移对子宫内膜癌骨转移患者的预后均无明显影响（P>0.05），这很大程度上与样本量有限相关，不足以发现有统计学显著性差异的因素。

综上，子宫内膜癌骨转移是1种罕见的情况，多见于骨盆骨。骨转移可以在诊断子宫内膜癌的同时或者在子宫内膜癌复发时出现，复发时诊断者通常都有骨转移部位的相应症状。出现骨转移提示患者的预后不良，目前尚无标准的随访及治疗方案，在标准的子宫内膜癌治疗的基础上，对骨转移的治疗需要个体化。

参考文献：略