宫颈锥切是治疗宫颈癌前病变的常用方法，随着电外科技术发展，LEEP已经被广泛应用，宫颈锥切既可以是治疗，也是一种诊断的重要途径，尤其是高度怀疑宫颈高度病变甚至浸润癌，但各种相关检查存疑时，通过诊断性宫颈锥切，可以得到明确诊断。

一位2周前LEEP患者今天拿着手术后的病理报告单回来复诊，患者芳龄47岁，孕3产1，节育环安放近20年，当地医院体检发现宫颈细胞学：AGC,ASC-H，随后阴道镜活检病理：CIN1，从内地介绍过来就诊。平时白带稍多，无性生活出血史。

2周前接诊阴道镜检查如下，患者已经做好了相关术前各项检查，由当地医生介绍过来，再次了解患者病史和各项检查结果，阴道镜评估并与患者交待病情，获得知情同意后后行子宫分段诊刮、取环术及诊断性LEEP。

阴道镜所见：宫颈口见少许薄的淡醋酸白色上皮，未见异型血管，暴露宫颈管深部见醋酸白色上皮。

术后病理结果：宫内膜为增殖期状态，宫颈管搔刮见少量破碎的CIN2-3组织。LEEP所切组织第一层宫颈组织有多个位点CIN3累及腺体，切缘阴性，第二层宫颈管组织也是多位点CIN3累及腺体，切缘阴性，病灶距离切缘小于1mm或小于0.5mm。

通过画图方法向患者详细解释了这张冗长的病理报告单的意思后，患者和家属露出了满意的笑容，作为医者何尝不是同样有满满的成就感，只是不能在患者面前有所表露，还要装模作样严肃一番。更要感谢的是我们的幕后英雄----病理大夫，正是病理大夫的严谨详细的病理观察和详尽的病理描述，临床医生才能很有底气地毫无障碍来与患者沟通交流。

诊治存疑

1. LEEP手术的指征

LEEP是治疗宫颈癌前的常用方法，其操作简单安全可以在日间手术室完成，主要的手术指征是宫颈高级别病变。但患者病理活检为CIN1，阴道镜下宫颈表面缺乏重要的异常改变图像，有必要手术吗？手术的理由充分吗？这是每一位手术医生需要思考的问题。

手术的依据并非CIN1，真正让我做手术的原因是细胞学AGC,ASC-H以及阴道镜暴露宫颈管可见醋酸白色上皮，细胞学检查的特异度远高于敏感度，当细胞学为ASC-H时CIN2/3的发生率是26%-68%，有研究显示当AGC-NOS其重度病理学异常达31.7%，浸润癌达23.7%，AGC-FN其重度病理学异常达65.4%，浸润癌达55.1%。患者也许可以先做宫颈管搔刮，等待结果后再行手术，由于患者从异地而来，同时已经在阴道镜下发现宫颈管内醋酸白色上皮，就可以直接手术，当然这属于诊断性LEEP，随后的术后病理也支持该手术，可见宫颈细胞学检查应该值得高度重视。

（参考文献：Int J Gynaecol Obstet. 2012; 119(10):30-4）

2. 诊断性LEEP切除范围及标本处理

诊断性宫颈锥切主要用于高度怀疑宫颈病变，尤其是怀疑病灶位于宫颈管深部，所以不要以为诊断性锥切只是浅浅地切一下获得组织做病理检查，诊断性锥切应该在阴道镜指引下，尽量切得足够深度，才能真正获得明确诊断。有学者认为需要行柱形切除才能获得足够深的组织，但柱形切除需要注意止血，应该由有良好的处理出血经验的医生来操作，个人经验发现，LEEP的分层切除可以很好掌握切除深度达到诊断及治疗目的。假如术后没有浸润癌，诊断性锥切也同时达到治疗效果。

诊断性锥切的组织标本应该达到完整切除并明确标记定位，基底部涂染色剂标示，以利于后续病理检查评估，倘若切除组织为一堆碎片就难以达到病变定位和了解浸润深度，病理多象限取材或连续切片将有利于病理评估。

3. 如何分析LEEP术后病理报告单

详细的病理报告是临床医生的得力助手，该报告单描述清晰明了，每个位点的病变程度和切缘情况有清楚的交待，尤其是病灶与切缘的距离都交待得清清楚楚，是一份优秀的报告单。但经常接到一些患者带来的术后病理报告就真的不敢恭维，没有病灶定位，没有切缘情况，对后续临床随访干预帮助不大，无疑会造成一些过度干预或治疗不足。满意的病理报告单往往源于临床医生与病理医生的充分沟通，假如临床医生手术没有切好，弄成一堆组织碎片，或者没有标记定位那么也是将使病理评估困难。

本案例中关于病灶与切缘距离值得我们重视，距离少于1mm和0.5mm，其实是提示病灶距离切缘的确是很近，是否代表没有切干净？是否需要再次手术？后续发生复发的风险有多大？

病灶距离切缘小于1mm，有被定义为病变紧邻切缘，提示病变有未完全切干净的可能，甚至在临床上等同于切缘阳性。到底应该如何看待切缘，上海红房子医院团队的一个研究挺有启发的，他们在2014年1月-2015年12月完成了947例宫颈LEEP后6个月内因为各种原因的子宫切除术，发现总的宫颈病变残留率为24.7%（234/947），按术前切缘情况分3组，最后各组的子宫中病变残留率有所不同，切缘阳性组的病变残留率33.2%（211/635），切缘阴性组是7.3%（21/286），病灶距离切缘小于1mm组是7.7%（2/26），结果提示切缘小于1mm组与切缘阴性组比较无显著差异，而与切缘阳性组有显著差异，认为切缘小于1mm是病变残留的保护因素，若视为切缘阳性则有存在过度治疗的风险。明白了各种不同状况切缘的可能结局，我们就知道应该给予不同的相应后续处理了，这完全取决于强有力的病理支持。

（参考文献：中华妇产科杂志,2019,54(1):19-23）

4. 假如......?

在本案例中仍然有很多问题值得我们思考：

A. 假如案例中没有做细胞学检查，仅仅做HPV检测，病理为CIN1，我们会怎样处理呢，也许是随访观察，也许是药物治疗，有理由去做宫颈锥切吗？可见细胞学仍然是一个不可或缺的重要检查，细胞学的高特异度对后续干预有重要指导意义。另一方面细胞学AGC,ASC-H发生HPV阳性可高达80%，没有必要使用HPV进行分流了。

B. 假如因为病理为CIN1，阴道镜观察宫颈表面缺乏重要病变，行消融治疗，能达到满意的治疗效果吗？答案也应该是清楚的，只能造成假象，延误后续诊断。

C. 假如病理为CIN1，行药物治疗，那么可以预料效果是失望的。

D. 假如因为是诊断性锥切，只是浅浅地切一点，那么将出现明显的切缘阳性，必将导致后续二次手术。

E. 假如病理报告单没有那么详细，没有病灶定位，没有切缘情况描述，临床医生会怎么办？

犹如福尔摩斯探案，设想了那么多假如....，就是说有那么多的可能，归根结底是需要我们思路开阔，综合评估各种临床资料，任何时候都需要全面综合分析各种可能和所有临床资料，重视每一份资料的特性，是阴道镜医生应具备的能力。