恶性周围神经鞘膜瘤鉴别诊断利器-免疫组化H3K27me3缺失

强子华夏病理 2019-08-28 8996 评论

[导读] 编译整理：强子

恶性周围神经鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST）约占软组织肉瘤的5%，可以表现为散发病例，也可见于1型神经纤维瘤病背景下，二者比例近似；约10%的病例发生于放疗后。

从临床病理的角度来说，该肿瘤大多发生于中年至老年患者肢体，其次为躯干、腹膜后及头颈部。组织学该肿瘤细胞呈束状排列，细胞密度不一，可有黏液样区域、血管周围瘤细胞密集等表现，细胞呈梭形，细胞核两端尖细、深染，胞质稀少；还可出现上皮样区域及异源性分化等。

免疫组化方面，并非所有的肿瘤均表达施万细胞标记，如S-100仅40-50%的病例阳性且仅少数细胞表达，SOX10及GFAP的阳性率仅约30%。因此散发性病例的诊断可能更多的取决于特征性组织学表现、并排除形态类似肿瘤。

随着研究的深入，发现70-90%的MPNST存在多梳抑制复合物（polycomb repressive complex 2，PRC2）的失活；PRC2的失活会导致组氨酸H3的27号位点赖氨酸三甲基化（trimethylation at lysine 27 of histone H3，H3K27me3）缺失，因此后者可能可以作为MPNST的鉴别指标。

有鉴于此，哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院著名软组织病理专家Fletcher教授与同事Hornick等收集100例典型MPNST病例进行了相关研究。具体纳入散发病例70例，1型神经纤维瘤病相关10例，放疗相关10例，上皮样MPNST病例10例；肿瘤分级方面低级别31例，中等级别36例，高级别33例。8例散发性MPNST具有异源性分化（5例为骨-软骨分化、3例为横纹肌肉瘤分化），2例1型神经纤维瘤病相关MPNST具有异源性横纹肌肉瘤分化，1例放疗相关MPNST具有异源性颗粒细胞分化及骨、软骨分化。

同时选择200例其他梭形细胞肿瘤供对比研究，具体为单型性滑膜肉瘤20例、平滑肌肉瘤20例、去分化脂肪肉瘤20例、恶性孤立性纤维腺瘤肿瘤20例、低级别纤维黏液样肉瘤20例（其中10例伴硬化性上皮样纤维肉瘤）、富于细胞性神经鞘瘤20例、非典型神经纤维瘤10例、梭形细胞横纹肌肉瘤10例、胃肠道间质瘤10例、隆突性皮肤纤维肉瘤10例、梭形细胞型恶性黑色素瘤20例、未分类的放疗后肉瘤20例。

需要注意的是，有的病例H3K27me3免疫组化大部分区域为阳性、而极少数细胞核（<5%）并不着色，这种情况的意义还不明确。纳入研究的病例免疫组化H3K27me3阴性比例如下：散发性MPNST中为49%（34/70），1型神经纤维瘤病相关MPNST中为70%（7/10），放疗相关MPNST中为100%（10/10），上皮样MPNST中为0%（0/10）；在MPNST中总体阴性比例为51%（51/100）。

就散发性MPNST而言，H3K27me3阴性比例在形态学典型且有免疫组化支持病例为44%（21/47），仅有典型形态学表现但无免疫组化支持病例为56%（13/23）。对于散发、1型神经纤维瘤病相关、放疗相关的共计90例MPNST病例来说，H3K27me3阴性比例在低级别病例为29%、中等级别病例为59%、高级别病例为83%：相比低级别病例来说，H3K27me3缺失更多见于中等级别和高级别（29%，9/31； VS. 71%，42/59；P=0.0003）。

需要注意的是，某些H3K27me3阴性病例中会有部分（20-40%）瘤细胞出现异质性着色，具体在1型神经纤维瘤病相关MPNST中有3例（30%，n=10）、散发性MPNST中有3例（4%，n=70）。

研究中纳入的其他类型肿瘤除4例（20%）未分类的放疗后梭形细胞肉瘤出现H3K27me3阴性外（其中2例具有异质性着色），其余均为细胞核弥漫阳性表达。

综合上述结果，作者在发表于美加病理学会（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern pathology》的文章中指出，H3K27me3免疫组化表达缺失可作为MPNST与其他良性及恶性梭形细胞肿瘤鉴别的有用标记，但要注意其在低级别肿瘤时敏感性较低、在中等级别肿瘤其敏感性中等。此外，相比散发性病例而言，H3K27me3免疫组化表达缺失更多见于1型神经纤维瘤病相关MPNST，尤其多见于高级别肿瘤、放疗相关肿瘤。部分此前诊断的放疗相关未分类肉瘤中H3K27me3免疫组化表达缺失，表明这类肿瘤部分可能是MPNST。

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