中肾管癌是一种起源于胚胎性中肾管残余的恶性、侵袭性妇科肿瘤，常累及宫颈。子宫颈中肾管癌（mesonephric carcinoma）可表现为多种组织学形态，同一病例内可有不同形态、不同病例间更是可以差别显著。其经典形态学表现为管状结构：背靠背的小管状结构，细胞呈立方状，管腔内有嗜酸性分泌物；也可表现为内衬柱状上皮的较大腺体，此时也称之为“假子宫内膜样”（pseudoendometrioid）。其他表现形式还有网状、乳头状、实性、梭形、性索样等，细胞学也可表现为靴钉状、透明样。

正是因为其表现多样，此前研究表明子宫颈中肾管癌经常误诊，尤其容易和透明细胞癌混淆。稍微了解点病理知识的医学同仁可能会说：求助于免疫组化。但，专业病理人士会知道，免疫组化并非万能。比如宫颈腺癌诊断中常用的免疫组化指标ER、p16在子宫颈中肾管癌和透明细胞癌均为阴性。2003年有研究表明HNF-1β可用于女性生殖道透明细胞癌的诊断，但随之就发现部分子宫颈中肾管癌也有该指标表达。后续又有几项关于透明细胞癌的指标报道，如Napsin-A、AMACR。不过，这些指标在子宫颈中肾管癌和透明细胞癌鉴别时的意义，却少有研究。有鉴于此，温哥华总医院（Vancouver General Hospital）Pors等收集相关病例进行了研究，文章发表于近期免疫组织化学学会(Society for Applied Immunohistochemistry)官方期刊《Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology》。我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容

该研究总计纳入73个病例，其中18例中肾管肿瘤（8例为子宫颈中肾管癌，3例为子宫颈中肾管癌肉瘤，5例为子宫内膜中肾管样癌，2例为盆腔肿物），55例纯粹的透明细胞癌（5例为子宫颈，55例为子宫内膜）。

研究结果

病例的临床病理特征详见原文，组织学表现方面，中肾管肿瘤最常见为管状、乳头状及导管样。18个病例中有13例有活检诊断，但无一经活检而做出中肾管肿瘤诊断：7例诊断为子宫内膜样癌、1例诊断为透明细胞癌、1例诊断为子宫内膜样癌浆液性癌混合、1例诊断为子宫内膜增生、2例诊断为中至低分化宫颈腺癌、1例诊断为苗勒氏癌肉瘤。切除标本中，有3例最初诊断为混合性癌：2例诊断为子宫内膜样癌中肾管癌混合、1例诊断为中肾管癌透明细胞癌子宫内膜样癌混合。加做免疫组化后，所有肿瘤包括子宫内膜样表现区域在内均不表达ER；具有透明细胞表现的区域不表达Napsin-A。结合这些结果，这三例最终重新归类为纯粹的中肾管癌。

免疫组化结果详见表1。

表1. 子宫颈中肾管癌、透明细胞癌免疫组化结果分析

备注：HNF-1β免疫组化中，≥70%的瘤细胞至少中等程度着色，才判为阳性。

具体说来，18例中肾管癌中HNF-1β阳性者9例（50%，1例为子宫内膜中肾管癌，7例为宫颈肿瘤、1例为盆腔肿瘤）；55例透明细胞癌中有50例（91%）HNF-1β阳性，其中34例（67%）为≥70%的瘤细胞至少中等程度着色；统计学分析表明透明细胞癌中HNF-1β阳性的H值高于中肾管癌，但无统计学意义（P=0.08）。HNF-1β鉴别透明细胞癌和中肾管癌的特异性及阳性预测值分别为50%、79%。

18例中肾管癌中有4例（22%）局灶表达Napsin-A，其中2例为子宫内膜肿瘤、2例为宫颈肿瘤。着色强度方面有3例为3+，但均为局灶或斑片状着色。55例透明细胞癌中有43例（78%）表达Napsin-A（4例局灶、15例斑片状、24例弥漫性）。统计学分析表明透明细胞癌中Napsin-A阳性的H值高于中肾管癌，且有统计学意义（P<0.001）。Napsin-A鉴别透明细胞癌和中肾管癌的特异性及阳性预测值分别为78%、92%，均高于HNF-1β的表现。如将Napsin-A的着色阈值设定为10%，则其特异性和阳性预测值分别增至95%、98%。 

18例中肾管癌中有4例（22%）局灶表达AMACR，其阳性强度为中至强阳性，但仅为局灶或斑片状着色。55例透明细胞癌中有41例（75%）表达AMACR（9例局灶、10例斑片状、22例弥漫性）。统计学分析表明透明细胞癌中AMACR阳性的H值高于中肾管癌，且有统计学意义（P<0.001）。AMACR鉴别透明细胞癌和中肾管癌的特异性及阳性预测值与Napsin-A十分近似（78% VS. 78%，91% VS. 92%）。 

中肾管癌形态学表现与HNF-1β、Napsin-A、AMACR阳性着色之间无相关性。

总之，本文作者认为中肾管癌和透明细胞癌在形态学典型的时候可能容易鉴别，但形态学不典型、尤其是小活检标本中则很难区分。本研究中有13例中肾管癌在活检标本中无一精确诊断出来。这种情况下，免疫组化极有帮助。不过，根据本文研究，Napsin-A、AMACR对于二者的鉴别可能有帮助，但HNF-1β的鉴别价值有限。

图例赏析

图1. （A-C）中肾管癌典型形态学表现：（A）导管状；（B）管状；（C）周边常伴中肾管残余。（D-F）透明细胞癌典型形态学表现：（D）管状-囊性；（E）实性；（F）乳头状。

图2. 中肾管癌可表现为类似透明细胞癌的形态学特点：（A）管状囊性、（B）实性、（C、D）乳头状；同时，细胞学也可出现透明改变（E）、靴钉样表现（F）。

图3. 中肾管癌与透明细胞癌中免疫组化指标的不同着色方式。中肾管癌一般局灶表达AMACR（A）、局灶表达Napsin-A（C），程度不等的表达HNF-1β（E）；相反，透明细胞癌一般弥漫表达AMACR（B）、Napsin-A（D），程度不等的表达HNF-1β（F）。

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参考文献

Pors J,Segura S,Cheng A,et al.Napsin-A and AMACR are Superior to HNF-1β in Distinguishing Between Mesonephric Carcinomas and Clear Cell Carcinomas of the Gynecologic Tract[J].Applied immunohistochemistry & molecular morphology :2019.

DOI:10.1097/PAI.0000000000000801