[导读] 编译整理：强子
众所周知，潘氏细胞（Paneth cell）是位于小肠及近端结肠隐窝基底处的独特上皮细胞，在抵抗多种微生物、调节宿主免疫方面发挥了重要作用。潘氏细胞化生是一种常见现象，尤其可见于胃肠道慢性炎症，因此可视为慢性炎症的表现。最近有研究称，结肠潘氏细胞化生中K-ras突变更为多见、微卫星标志物常见杂合性缺失，这说明潘氏细胞化生可能是一种肿瘤前病变。主要或完全由恶性潘氏细胞构成的癌在胃肠道很少见，这种癌与潘氏细胞化生之间的关系也所知甚少。近日，MD Anderson癌症中心Luo等人报道了一例发生于胃食管交界处、以潘氏细胞为主的癌。为帮助大家更好的了解这一肿瘤，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，70岁，白人，既往有高血压、高脂血症，服用阿司匹林治疗。因疲倦、气短逐渐加重、咖啡色稀便入急诊。急诊上消化道内镜检查发现消化道溃疡，选择停止阿司匹林、加用泮托拉唑保守治疗。2月后随访上消化道内镜，在距离门齿40cm胃食管交界处发现一处25mm大小黏膜下结节，向食管侧突出2cm。未见Barrett食管或黏膜病变。取活检，活检标本中，鳞-柱状黏膜交界下方可见怪异、成角的腺体增生，局灶拥挤，伴硬化性间质。诊断为腺癌，后行内镜下黏膜切除。此后随访至文章发表，患者无病生存已7个月。
图1. 上消化道内镜所见，左上为从胃内观，右上为从食管观；左下为内镜下切除后扩张食管观察，右下为内镜下切除后食管闭合状态下观察。
图2. 活检标本组织学所见。
组织学所见
内镜下黏膜切除标本中，可见腺癌侵入黏膜下层。肿瘤分化程度不等，自实性、小腺体构成的低分化区至腺体囊性扩张、内衬扁平上皮的高分化区均可见。腺体大部分腔面可见伴部分结晶的嗜酸性分泌。整体分布方面，低分化区紧贴上皮，高分化区则位置相对较深，呈逐渐过渡样。
图3. 内镜下切除标本，低倍镜可见上半部分为低分化成分，下半部分为高分化、囊性扩张的成分；低分化成分瘤细胞形成小腺体、或实性生长。
图4. 高分化成分高倍观，腺体囊性扩张，细胞形态温和，腺腔内可见颗粒状嗜酸性分泌物。
尽管分化程度不等，但不同区域的细胞形态近似。胞质丰富，核浆比低，胞质嗜酸性、粗糙颗粒状；细胞核位于中央，类似潘氏细胞或胃肠道神经内分泌细胞。颗粒状胞质有类似管腔分泌的地方，提示有主动分泌。低分化区的瘤细胞呈显著恶性表现，如细胞核多形性、可见红染的显著核仁；相反，高分化区的瘤细胞形态更为良性表现。未见核分裂或坏死。
图5. 瘤细胞形态学高倍观，胞质丰富，粗糙颗粒状。
黏膜局灶糜烂并有修复、再生改变，如局限于隐窝内的柱状上皮假复层表现。腺癌局灶侵入腺上皮，但未见潘氏细胞化生，也未见Barrett食管中特征性的杯状细胞。周围黏膜呈反应性增生，胃底腺扩张，应为质子泵抑制剂治疗所致。
图6. 肿瘤上方鳞-柱状上皮交界处黏膜，呈反应性改变，可见肠上皮化生。
为进一步确定肿瘤细胞来源，行特殊染色及免疫组化检测：瘤细胞及管腔内分泌物均弥漫强阳性表达溶菌酶，淀粉酶消化后PAS弥漫强阳性；Syn、CgA可以显示有散在神经内分泌细胞，但肿瘤细胞为阴性。胞质强阳性表达溶菌酶、不表达神经内分泌标记，支持是潘氏细胞分化。Ki-67增殖指数及p53阳性结果近似，低分化区着色比例约40%，高分化区极少许阳性。肿瘤细胞mammoglobin阴性，β-catenin为细胞膜着色；Her-2/neu在低分化区细胞核及细胞质均有着色，高分化区完全为阴性。
图7. 特殊染色及免疫组化结果：（A）淀粉酶消化后的PAS染色，瘤细胞及分泌物弥漫强阳性；（B）免疫组化溶菌酶：瘤细胞及分泌物弥漫强阳性；（C）免疫组化CgA，可见残余正常神经内分泌细胞；（D）Ki-67，低分化区域（上方）阳性比例约40%，高分化区域（下方）仅极少许阳性；（E）β-catenin，瘤细胞的细胞膜着色，且与分化无关；（F）Her-2/neu，低分化区细胞核与细胞质着色，高分化区无着色。
小结
本例瘤细胞及腺腔内分泌物弥漫强阳性表达溶菌酶，因此该例腺癌完全由细胞学为恶性表现的潘氏细胞构成，Syn、CgA阴性排除了形态学与此类似的神经内分泌分化可能。据本文作者所述，这是第一例发生于胃食管交界处、完全由恶性潘氏细胞构成的腺癌病例。
需要注意的是，本例病变由两种形态构成，高分化、瘤细胞形态温和的部分类似扩张的胃底腺，如仅有这些成分，可能会误判为胃底腺息肉、或质子泵抑制剂治疗所致。囊性扩张伴分泌的腺体也类似分泌性癌，但免疫组化mammoglobin阴性排除了这一可能。
完全由恶性潘氏细胞构成的腺癌其临床意义尚不明确，治疗上也无特殊方案，靶向治疗及相关预后标记等方面，正在研究中。
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参考文献
Luo W,Hofstetter WL.Gastroesophageal junction Paneth cell carcinoma with extensive cystic and secretory features - case report and literature review[J].Diagnostic pathology,2019,14(1):1.
DOI:10.1186/s13000-018-0775-z
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