网上病理专业微信群及网站经常出现一个形态学“坑”，即慢性肾盂肾炎时，肾小管萎缩或扩张，衬覆扁平上皮细胞，管腔内有胶冻样管型填塞，形成所谓“甲状腺样变”（thyroidization）。如对此现象不了解，或不明取材部位的情况下，很容易误判为甲状腺相关病变。

图1. （左图）肾脏粗针穿刺标本，左侧为肿瘤性病变，右侧为非肿瘤性病变；（右图）非肿瘤性病变镜下为硬化性肾小球、“甲状腺样变”的肾小管。 

其实，甲状腺与肾脏两个看似风马牛不相及的部位，从病理角度还是有些联系的。比如最近华夏病理学网慧海拾穗老师编译介绍了文献《New and emerging renal entities: a perspective post-WHO 2016 classification》中的甲状腺样滤泡状肾细胞癌（thyroid-like follicular renal cell carcinoma）。甲状腺样滤泡状肾细胞癌是肾细胞癌的一个亚型，显微镜下与甲状腺滤泡性肿瘤相似，其“首秀”是在2004年美国和加拿大病理学会年会上。2009年，Amin等人首次对6例病例进行总结，2013年的ISUP温哥华肾肿瘤分类和2016年的世卫组织分类中都被列为新的疾病实体。关于该肿瘤的更多详细资料，如临床特征、大体表现、镜下形态、免疫表型及鉴别诊断等，详见http://news.ipathology.cn/article/3674.html）。

甲状腺样滤泡状肾细胞癌除可以单独表现为一个疾病亚型之外，还可以出现其他特征，如发生于肾脏良性混合性上皮间质肿瘤（benign mixed epithelial and stromal tumor）背景中、或出现广泛肉瘤样分化。让我们看一下文献中关于这类情况的实例。

病例1：发生于混合性上皮间质肿瘤背景的甲状腺样滤泡状肾细胞癌

患者女性，42岁，影像学检查左肾上极囊性肿物，随访3年，因MRI检查考虑在单纯性囊肿周围出现了新的肿物，因此行机器人辅助腹腔镜左肾根治性切除术，术后病理诊断考虑为囊性病变、伴节段性多囊性发育不良（a cystic lesion with segmental multicystic renal dysplasia）。

术后6个月，患者仍有严重腹痛、盆腔疼痛，手术切除附件肿物、并诊断为卵巢残余综合征（ovarian remnant syndrome），症状部分缓解。除左下腹、左侧腹股沟疼痛外，患者还有夜尿、尿频、食欲减退、恶心、体重减轻等。检查发现甲状腺1.8cm结节，活检证实为良性。为求明确诊断，由文献作者所在单位会诊。

病理标本大体：左侧肾脏及肾上腺切除标本，在上极有一境界欠清的囊实性肿物，4.1×3.2×2.5cm，累及肾脏实质及肾周软组织；肿物约40%为实性，切面灰褐、纤维样；其余60%为内含液体的多房囊性，大小0.1-2.7cm不等。

组织学该肿物由大小不一的囊腔构成，伴富于细胞的纤维肌性间质，类似卵巢型间质；程度不等纤维化的背景中可见萎缩肾小管及散在肾小球。间质成分细胞密度不一，但并无非典型、坏死或核分裂增加。有两处区域为结节状，形态学类似卵巢白体。肾小管上皮和囊壁衬覆上皮形态不一，自扁平、至立方状、靴钉状、高柱状均有，部分为苗勒上皮样或血管内皮样。肾小管有些单个散在于间质内，有些形成簇状，类似后肾腺瘤，或表现为内容嗜酸性分泌物的“甲状腺样”。 

前述背景下，有一处明显界清、部分包膜的肿物，形态学为甲状腺样组织、并伴显著滤泡结构。该结节0.8cm，镜下为内充嗜酸性、浓缩胶质样物的微滤泡及巨滤泡；滤泡内衬立方状或扁平上皮，胞质中等，嗜双色性，细胞核卵圆形，淡染，核膜轻度不规则，散在核沟。 

免疫组化该处滤泡样结节CK7、CK19、PAX8强阳性，不表达Tg、TTF-1、PR、WT1、melan-A、HMB-45。同时，整个肿物不论囊性或实性区，上皮成分均表达CK7、CK19、PAX8，间质成分均表达PR、WT1而不表达HMB-45、melan-A、TTF-1、Tg。 

综合相关资料，会诊意见为发生于混合性上皮间质肿瘤背景的甲状腺样滤泡状肾细胞癌（pT1aN0）。目前无远处转移证据，每年CT及胸部X线检查随访中。

图2. 肿瘤低倍观，左侧为混合性上皮间质肿瘤，右侧为界清的甲状腺样滤泡状肾细胞癌。

图3. 混合性上皮间质肿瘤部分的代表性图像：（A）囊壁内衬立方状、柱状、靴钉状上皮，周围为纤维肌性间质及卵巢样间质；（B）小簇腺体周围可见片状平滑肌束，腺体内有致密嗜酸性胶质样物，间质局灶硬化性改变，类似卵巢白体；（C）苗勒性间质免疫组化弥漫强阳性表达PR；（D）苗勒性上皮成分免疫组化强阳性表达CK7、CK19、PAX8（本图）；（E）HMB-45及melan-A（本图）均为阴性；（F）间质强阳性表达WT1。

图4. 甲状腺样滤泡状肾细胞癌部分的代表性图像：（A）示纯粹的滤泡样结构，内衬均一立方状上皮，腔内有致密嗜酸性胶质样物；免疫组化弥漫强阳性表达PAX8（B），不表达Tg（C）、TTF-1（D）。

病例2：伴广泛肉瘤样分化的甲状腺样滤泡状肾细胞癌

患者女性，48岁，美国黑人，既往有甲亢病史，腹痛入院。影像学检查示右肾下极有一7.6cm肿物，内部可见粗糙钙化，并有脂肪牵拉，考虑为肿瘤性病变。同时肠系膜处有一6.6cm肿物；主动脉旁多个淋巴结，考虑为转移性病变。2006年患者即有右肾肿物的影像学检查报告，但未进行干预。行开腹右肾根治性切除术。

术后标本右肾下极可见一自肾脏被膜延伸出的10cm异质性肿物，伴出血、坏死；肠系膜肿物大体表现与此类似。镜下肿瘤90%为部分有假菊型团样结构的小圆形蓝染细胞及梭形细胞；10%为管状结构，内容嗜酸性分泌物，类似甲状腺滤泡。原始的小圆形蓝染细胞似乎局灶移行自滤泡样成分，这两种成分免疫组化PAX8均为阳性证实了这一点。

其他免疫组化结果证实，小圆形蓝染细胞成分表达WT-1（膜阳性）、NSE，CD99弱阳性；甲状腺样成分则表达CK7、CK-pan，而小圆形蓝染成分不表达。两种成分均不表达racemase、CAIX、Syn、CgA、CD56、降钙素、desmin、TTF-1、Tg。FISH检测，小圆形蓝染细胞成分未见MDM2基因扩增、未见SYT基因重排，排除了腹膜后脂肪肉瘤或滑膜肉瘤的可能。 

综合相关检查结果，本例诊断为伴广泛肉瘤样分化的甲状腺样滤泡状肾细胞癌。

图5. 第二例中，不同区域的代表性图像：（A）管状“甲状腺样”成分，混有浸润性表现的肉瘤样成分；（B）高倍镜可见管状成分为圆形滤泡样结构，内有嗜酸性分泌物；（C）形态单一的肉瘤样成分呈片状分布；（D）局灶可见假菊型团结构。

图6. 肿瘤中管状成分（右）与原始肉瘤样成分（左）紧密相邻。

图7. 肿瘤两种成分免疫组化表现：（A）CK-pan、（B）CK7在腺管状成分强阳性，但肉瘤样成分为阴性；WT-1在肉瘤样成分强阳性但在腺管状成分为阴性（C）；两种成分均表达PAX8（D，细胞核着色）。

关于这两个病例的其他相关信息、及进一步讨论，请详阅原文。

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参考文献

1.DOI:10.1002/dc.21468

2.DOI:10.1177/1066896919863478

3.DOI:10.1177/1066896919845490