[导读] 作者：北京清华长庚医院病理科 高国强 杨江辉
一 “生死存亡”
据统计，目前在我国，恶性肿瘤死亡约占全部死因的1/4，恶性肿瘤已成为人类健康的第一大杀手，且近十多年来，我国恶性肿瘤发病率以平均每年约3.9%的速度持续上升。而在恶性肿瘤的大家族中，消化道癌症的杀伤力绝对是首屈一指，胃癌、食管癌、结直肠癌占到了癌症致死率约25.8%-30.9%。恶性肿瘤发病率高、致死率高，且恶性肿瘤的发病机制众说纷纭，至今仍是一项未解开的医学难题，人们“谈癌色变”绝对不是空穴来风。恶性肿瘤的预防和治疗俨然成为关系人类“生死存亡”的一场关键性战役。
图1 国家癌症中心发布的最新一期的全国癌症死亡占比统计数据（图片来源于网络）
二 “晨光熹微”
那么面对如此猖狂的“杀人凶手”人类真的就束手无策吗？也不尽然。“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，既然从源头上消灭癌症的理论和技术手段还未成形，那么早期发现、早期治疗就成为当前预防和治疗癌症的最佳手段，尤其对于消化道早期癌症，ESD（内镜下黏膜剥离术）可以将早期癌灶完全切除，达到根治消化道肿瘤的效果。而ESD的关键就在于判断癌灶切缘是否完全切除干净，或当癌组织侵及深层时，判断浸润程度，以便采取进一步的补救措施，因此，伴随ESD的ESD标本病理检查就尤为重要。ESD就如同在癌症治愈的暗夜撕开了一道熹微的晨光。
图2 消化内科医师在进行消化内镜手术
三 “巧妇之炊”
DES标本检查，因其独特的检查需求，标本要求要比常规的病理学检查更为严格。对病变行整块切除是ESD术式发明的初衷，而对于病理检查来说，所谓“巧妇难为无米之炊”，ESD标本也要求切除的黏膜必须是整块切除，若是分块切除造成组织破碎，则对于判断病变组织的手术切缘是否干净就难上加难。而今，随着ESD术式的普及程度越来越高，内镜医师也已大多完全建立了完整切除的观念，确保了组织完整性。
图3 消化内镜下某直肠癌患者术前及术后表现
四 “恪守不渝”
ESD标本剥离后，迅速用多枚针径较小的不锈钢细针将标本铆钉于泡沫板或软木板上，要求标本平整无折叠，以求充分显示病变，使组织最大面积的完全与固定液接触，达到最佳固定状态，同时也要避免太大的张力，以免引起组织结构变形、破坏，黏膜的伸展程度应该和黏膜本身在相应脏器的生理状态相当，然后及时固定于10%中性福尔马林溶液中12-48h。最后，在充分固定好的标本周围标记标本在体内的相对位置，如口侧、肛侧、前壁、后壁等。
有的医疗机构为节省成本使用易生锈或尺寸较大的固定针，会破坏标本的完整性而影响对于切缘的判断，且生锈的物质沉着在黏膜表面，影响取材医师对黏膜表面病变的判断。如何完全伸展ESD标本，尽量保持病变原形是ESD标本送检需要注意的最关键问题，也是影响最后规范化病理报告内容的最重要因素。对于这一点要求，我们要“恪守不渝”的执行。
图4 用不锈钢细针铆钉于泡沫板上的ESD标本
五 “擘肌分理”
ESD标本取材的基本原则是将所有的标本均制作成病理切片，而且保持标本的相应空间顺序。取材前拍摄大体图片保存，同时记录病变的位置、范围，确定ESD标本早期癌的肉眼分型。按照临床标明的口侧及肛侧方向，垂直于标本切缘以2-3mm为间隔平行切割标本，把分块的的黏膜组织像制作拼图一样保持一定的空间顺序，并详细照相、序号标记每块组织。全部基底切缘及周边切缘均需涂墨标记。按顺序将标本从左到右、从上到下放入包埋盒中，每盒小于等于3条，最后一条反向包埋（方便切到切缘方向）。ESD标本的取材要 “擘肌分理”，细致入微。
图5 按照固有空间顺序切割的ESD标本
六 “刻意求工”
包埋技师应将包埋盒编号侧向左放置，组织条向外翻90度垂直包埋，不可随意调转组织条反向或者更改包埋面。尽量保持组织条平直，不可弯曲包埋。捞片时包埋盒有字的一端对应玻片标签处，组织位于玻片中部。ESD标本对于制片过程有特殊的方向性要求，要引起注意，因组织来之不易，诊断意义大，处理时要尤为重视，“刻意求工”。
图6 ESD标本切片
七“墨守成规”
经历重重关卡，最终凝结而成的是一份规范的病理报告。
病理报告分为以下几个方面：1.肿瘤解读；2.生物学行为描述①脉管内癌栓及脉管侵犯情况，②癌浸润深度；3.切缘情况；4. 继发或伴发病变。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理诊断要求严谨、恰当、精炼，ESD的患者一般是消化道早期癌患者，病理诊断要求尤为规范，需要严格按照规范“墨守成规”，全面考虑。
图7 某患者ESD标本病理报告（部分）
八“辅车唇齿”
规范化的病理诊断是ESD术后临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估患者预后和病例总结分析的重要依据，制作优质的ESD病理切片是做出精准病理诊断的最重要前提，临床提供完整、按要求固定的ESD标本是制作优质的ESD病理切片的“活水之源” 。内镜医师、病理技师、病理医师三者“辅车相依，唇亡齿寒” ，每一步的工作都需要高度重视、密切配合，才能够对消化道早期癌做到诊断精准、治疗规范，成为对抗肆虐的消化道癌症的真正“克星”。
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